Radikaali nefrektomia mallipohjaisen vs ilman mallipohjaista lymfisolmuleikkauksen kanssa korkean riskin munuaissyöpäpotilailla (T-LND RCC): Satunnaistettu kliininen tutkimus (RECLND)

Tutkimuksen tausta:

Munuaissolukarsinooma (RCC) on edelleen merkittävä urologinen pahanlaatuinen kasvain, jonka maailmanlaajuinen esiintyvyys on kasvussa. Radikaali nefrektomia (RN) on standardi parantava hoito paikalliselle sairaudelle. Imusolmukkeen poiston (LND) terapeuttinen arvo RCC:ssä on kuitenkin edelleen kiistanalainen. EORTC 30881 -tutkimus osoitti, ettei RN:llä yhdistettynä LND:hen ollut selviytymishyötyä kliinisesti solmukkeettomilla (cN0) potilailla, mikä on johtanut sen jättämiseen pois nykyisistä hoitosuosituksista. Tämä tutkimus sisälsi kuitenkin pääasiassa matalan riskin potilaita, joilla patologisen solmukkeiden osallistumisen esiintyvyys oli alhainen (4,0 %), mikä teki siitä riittämättömän arvioimaan LND:n tehoa korkean riskin väestöissä. Sitä vastoin vankat retrospektiiviset todisteet viittaavat siihen, että potilailla, joilla on korkean riskin piirteitä – kuten edistynyt T-vaihe, suuri kasvaimen koko, sarkoimatoinen erilaistuminen tai laskimotrombi – laajempi LND saattaa tarjota terapeuttista hyötyä mikrometastaattisen sairauden hävittämisellä ja parantamalla syöpäspesifistä selviytymistä. Tehokkaan adjuvantin immunoterapian (esim. pembrolisumabi) tulokulku korostaa edelleen tarvetta tarkalle solmukkeiden vaiheittamiselle ja LND:n roolin uudelleenarvioinnille. Tämä prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus pyrkii lopullisesti arvioimaan mallipohjaisen LND:n onkologista hyötyä ja turvallisuutta tarkoin valitussa korkean riskin RCC-kohortissa.

Tutkimuksen tavoitteet:

Ensisijaiset tavoitteet:

Verrata RN:n yhdistämisen vaikutusta mallipohjaiseen imusolmukkeen poistoon verrattuna pelkkään RN:hen kokonaisselviytymiseen (OS) ja sairaudettomaan selviytymiseen (DFS) korkean riskin RCC-potilailla. Arvioida ja verrata molempien lähestymistapojen kirurgista turvallisuusprofiilia, mukaan lukien perioperatiiviset komplikaatiot (luokiteltu Clavien-Dindo-luokituksen mukaan), leikkausaika, leikkauksen aikainen verenhukka ja sairaalassaoloaika.

Toissijaiset tavoitteet:

Verrata syöpäspesifistä selviytymistä (CSS) kahden ryhmän välillä. Kvantifioida poistettujen imusolmukkeiden määrä ja solmukkeiden metastasien esiintyvyys ennalta määritellyissä anatomisissa malleissa (munuaisportti, para-aorttaalinen, parakavaalinen ja interaortokavaalinen alue).

Tutkivat tavoitteet:

Tunnistaa molekyylibiomarkkerit, jotka ennustavat solmukkeiden metastasia tai ennustetta käyttämällä Bulk-RNA-sekvensointia prospektiivisesti kerätyistä kasvain- ja verinäytteistä. Kehittää ennustava nomogrammi imusolmukkeiden metastasille, joka integroi radiomisia piirteitä kolmivaiheisesta vatsan CT:stä, MRI:sta, kasvaimen ominaisuuksista ja kliinisistä oireista.

Tutkimusmenetelmä:

Tämä on prospektiivinen, avoimen etiketin, monikeskuksinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Yhteensä 220 kelvollista korkean riskin RCC-potilasta – määriteltynä cT3-4N0-1M0 tai M1-sairaudella, jossa ei ole todisteita sairaudesta (NED) paikallisen hoidon jälkeen – satunnaistetaan suhteessa 1:1.

Interventioryhmä (Haara A): Potilaat käyvät läpi RN:n plus mallipohjaisen LND:n. Malli vasemmanpuoleisille kasvaimille sisältää imusolmukkeet diafragma crusista aortan bifurkaatioon (aortan etu- ja sivuseinämät), mukaan lukien munuaisportin solmukkeet. Oikeanpuoleisille kasvaimille malli ulottuu alaonttolaskimon (IVC) maksareunasta lantion bifurkaatioon, kattavan parakavaaliset, prekavaaliset ja interaortokavaaliset solmukkeet, mukaan lukien munuaisportti.

Kontrolliryhmä (Haara B): Potilaat käyvät läpi RN:n poistamalla vain radiologisesti tai leikkauksen aikana havaittuja imusolmukkeita ≥1 cm.

Satunnaistaminen keskitetään ja kerrostetaan kliinisen solmuketilan (cN0 vs. cN1), aiemman metastasaattisen tilan (M0 vs. M1→NED) ja osallistuvan keskuksen mukaan. Kirurginen lähestymistapa (avoin, laparoskooppinen tai robottiassistoitu) on kirurgin harkinnan mukaan. Leikkauksen jälkeistä adjuvanttiterapiaa toripalimabilla (anti-PD-1-aine) voidaan tarjota potilaan mieltymysten mukaan, ja tutkimus tarjoaa yhden kierroksen ilmaiseksi.

Loppupisteet ja tilastollinen analyysi:

Ensisijaiset loppupisteet ovat DFS ja OS. Toissijaiset loppupisteet sisältävät CSS:n, solmukkeiden saaliin ja metastasaattisen prosentin sekä turvallisuuden. DFS määritellään ajaksi satunnaistamisesta uusiutumiseen, toiseen primaariseen RCC:hen tai kuolemaan mistä tahansa syystä. OS määritellään ajaksi satunnaistamisesta kuolemaan mistä tahansa syystä. Aikapisteisiin perustuvia loppupisteitä analysoidaan käyttäen Kaplan-Meier-menetelmiä ja verrataan log-rank-testillä. Coxin suhteellisten riskien malleja käytetään monimuuttuja-analyysiin. Kategorisia muuttujia verrataan käyttäen khiin neliö -testejä ja jatkuvia muuttujia t-testeillä. Otoskoko 220 tarjoaa 90 % voiman havaitsemaan 21,5 % absoluuttista parannusta 5-vuotisessa OS:ssa (76 % vs. 54,5 %) kaksisuuntaisella α:lla 0,05, ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisprosentin.

Innovatiivisuus:

Tämä tutkimus käsittelee kriittistä todisteiden aukkoa arvioimalla prospektiivisesti mallipohjaista LND:tä huolellisesti määritellyssä korkean riskin RCC-väestössä, mukaan lukien niillä, joilla on M1 NED-tila – alaryhmä, jolla on erityisen huono ennuste. Se käyttää standardoitua, anatomisesti määriteltyä "mallipohjaista" LND:tä varmistaakseen kirurgisen laadun ja johdonmukaisuuden useissa keskuksissa. Lisäksi tutkimus integroi nykyaikaisia biomarkkeri- ja radiomi-analyysejä tutkiakseen ennustavia työkaluja solmukkeiden metastasille ja ennusteelle, mikä voisi personoida tulevia kirurgisia ja adjuvanttisia strategioita. Suorittamalla tämän tutkimuksen adjuvantin immunoterapian aikakaudella, se selvittää, tarjoaako LND itsenäistä terapeuttista hyötyä sen vaiheittamisroolin lisäksi.