Fáze IIb studie Pulmicort Turbuhaler (Budesonide)

Rakovina plic je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu: úmrtnost na rakovinu plic převyšuje úmrtnost na rakovinu tlustého střeva, prsu a prostaty dohromady. Bývalí silní kuřáci si zachovávají zvýšené riziko rakoviny plic i roky poté, co přestali kouřit. Vzhledem k velkému počtu současných a bývalých kuřáků a rostoucímu výskytu rakoviny plic u žen zůstane rakovina plic v příštích několika desetiletích hlavním zdravotním problémem.

Jednou z potenciálních strategií pro inhibici rozvoje invazivní rakoviny u těch, kteří jsou ohroženi rozvojem rakoviny plic, je použití chemopreventivních činidel, která mohou regredovat existující intraepiteliální neoplastické léze, zabránit progresi těchto lézí do rakoviny nebo zabránit rozvoji nových lézí.

Provedli jsme randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou klinickou studii fáze IIb ke stanovení účinnosti a bezpečnosti inhalačního budesonidu (Pulmicort Turbuhaler) jako chemopreventivního činidla u kuřáků s premaligními lézemi v jejich bronchiálním epitelu. Primárním cílovým ukazatelem byla změna v histopatologickém stupni při opakované biopsii ze stejných míst na konci 6. měsíce. Sekundární cílové body této studie měly za cíl získat další poznatky o potenciálních účincích budesonidu na centrální bronchiální epiteliální plicní kompartment, na periferní plíce, které nebylo možné přímo hodnotit pomocí bronchoskopické biopsie, a na biomarkery účinku léku, které odrážejí schopnost inhaloval budesonid, aby dosáhl svého cíle. Rovnováha mezi proliferací a apoptózou byla tedy zkoumána pomocí imunohistochemické analýzy exprese proliferativního markeru MIB-1 a antiapoptotického proteinu BclII. Exprese tumor supresorového p53, který funguje tak, že udržuje integritu lidského genomu, je hlavním determinantem přežití buněk, je často mutován u rakoviny plic a byl hodnocen v bronchiálních biopsiích. Bylo provedeno vyšetření periferních plicních uzlů pomocí spirální počítačové tomografie (CT), aby se poprvé vyhodnotila potenciální užitečnost spirálního CT v reakci na chemopreventivní intervence. Nakonec byl v tekutině bronchoalveolární laváže měřen prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin odvozený z metabolismu kyseliny arachidonové, jehož syntéza je inhibována glukokortikoidy.

Studijní subjekty byly získávány pomocí televizních programů, rozhlasového vysílání a místních novin mezi 1. červnem 2000 a 1. listopadem 2001. Způsobilost zahrnovala věk > 40 let, historii kouření 30 let balení a normální funkci orgánů. Vzorky sputa byly získány pomocí simultánní vysokofrekvenční oscilace hrudní stěny pomocí ThAIRapy Vest (Advanced Respiratory, Inc., St. Paul, MN) a inhalací 3% hypertonického fyziologického roztoku z ultrazvukového nebulizéru po dobu 12 minut. Subjekty byly instruovány, aby během indukční procedury přerušovaně kašlaly a po dobu alespoň 2 hodin poté produkovaly vzorky sputa. Vzorky sputa byly fixovány v 50% etomidátu, cytospun na podložní sklíčka a obarveny Feulgen-thioninem. Obsah DNA, velikost, tvar a distribuce DNA alespoň 3000 jader epiteliálních buněk na vzorek byly měřeny pomocí automatizované obrazové cytometrie s vysokým rozlišením (systém Cyto-Savant; Perceptronix Medical, Inc., Vancouver, Britská Kolumbie, Kanada; odkazy . 13, 14). Na základě těchto znaků byly buňky klasifikovány jako epiteliální, zánětlivé nebo pyknotické a zkušený cytotechnolog potvrdil automatizované klasifikace. Diploidní DNA měla DNA index 1,0. Atypie byla definována jako přítomnost více než nebo rovných pěti buněk s indexem DNA > 1,2. Toto kritérium bylo založeno na retrospektivní analýze 1885 zjevně zdravých dobrovolných kuřáků, kteří podstoupili kvantitativní cytometrii ve sputu v rámci studie Lung Health Study v British Columbia Cancer Agency od roku 1990. Účastníci byli následováni opakovaným rentgenem hrudníku a autofluorescenční bronchoskopií, pokud byli ve studii chemoprevence sponzorované National Cancer Institute nebo prostřednictvím registru rakoviny v Britské Kolumbii a registru lékařských služeb Plan Hospital. Při použití prahu více než nebo rovné pěti buňkám s indexem DNA > 1,2 byla senzitivita detekce rakoviny plic v počátečním screeningu nebo při následném sledování 94 %, se specificitou 38 % po průměrném sledování 3,2 roku. Tento práh byl přijat v současné studii k identifikaci kuřáků s nejvyšším rizikem rakoviny plic pro bronchoskopii.

Autofluorescenční bronchoskopie byla provedena u jedinců s atypií sputa, kteří souhlasili s bronchoskopií k lokalizaci oblastí dysplazie pomocí zařízení LIFE-Lung (Xillix Technologies Corp., Richmond, Britská Kolumbie, Kanada). Bioptické vzorky byly odebrány z oblastí s abnormální fluorescencí, které byly alespoň 1,2 mm velké, a také z alespoň dvou kontrolních oblastí s normální fluorescencí. Medián počtu vzorků biopsie získaných na subjekt byl 6 (rozsah, 4-14 vzorků). Bronchoalveolární laváž byla provedena standardními technikami. Odebraná tekutina (30 ml na účastníka) byla okamžitě umístěna do 4 °C a do 1 hodiny po odběru byl získán diferenciální počet buněk. Tekutina byla oddělena od buněk centrifugací a zmražena při -160 °C pro následné testy PGE2.

Bioptické vzorky byly fixovány v pufrovaném formalínu, zalité v parafínu a sériově nařezány. Řezy obarvené H&E byly systematicky přezkoumány dvěma patology, kteří byli zaslepeni k intervenčním úkolům (J. leRiche, A. Gazdar). Všechny vzorky biopsie byly klasifikovány do jedné z následujících sedmi skupin (normální, hyperplazie bazálních buněk, metaplazie, mírná/středně těžká/těžká dysplazie nebo karcinom in situ) podle kritérií WHO. Protože jednotlivé biopsie často obsahovaly více než jeden typ histologických buněk, byla diagnóza založena na nejmodernější přítomné histologii.

Oba patologové vyřešili drobné (tj. jednostupňové) rozdíly v klasifikaci vzorků telefonickou konzultací. Pokud se histopatologická diagnóza lišila o dva nebo více stupňů, oba patologové preparáty znovu zkontrolovali a v případě potřeby po verbální komunikaci po telefonu nebo e-mailu dosáhli konsensuální diagnózy.

Sto padesát jedna subjektů (27 % subjektů, kteří podstoupili bronchoskopii) mělo jedno nebo více míst bronchiální dysplazie s průměrem povrchu > 1,2 mm (tj. větší než velikost bronchiální biopsie za použití standardních bioptických kleští). Do studie chemoprevence byli zařazeni pouze jedinci s dysplastickými lézemi > 1,2 mm, aby se minimalizoval účinek mechanického odstranění těchto lézí postupem biopsie.

Účastníci byli náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď budesonid (Pulmicort Turbuhaler; AstraZeneca, Lund, Švédsko) v dávce 800 µg dvakrát denně inhalací nebo placebo po dobu 6 měsíců. Placebo turbuhalery byly identické s těmi, které obsahovaly aktivní léčivo. Randomizace byla stratifikována podle kuřáckého stavu (současný versus bývalý) a pohlaví. Veškerý personál studie byl zaslepený vůči kódům studie, jak potvrdila nezávislá kontrola.

Účastníci byli měsíčně dotazováni na dodržování a nežádoucí účinky související s drogou. Shoda byla stanovena z lékového deníku a z odhadu počtu dávek zbývajících v turbuhaleru. Toxicita byla monitorována podle Common Toxicity Criteria National Cancer Institute, verze 2.0.10 Úprava dávky byla provedena pro jakoukoli toxicitu 2. stupně nebo pro důkaz suprese kortizolu (ante meridiem (AM) plazmatický kortizol < 140 nmol/l/l). Pro toxicitu 3. nebo 4. stupně byla terapie přerušena, dokud toxicita neustoupila na stupeň 1 nebo nižší. V té době bylo užívání studovaného léku obnoveno se 75% snížením dávky.

Všichni účastníci podstoupili druhou fluorescenční bronchoskopii s bronchoalveolární laváží po 6 měsících na studijní medikaci a biopsie byly získány ze stejných míst biopsie na začátku. Bioptické vzorky byly také odebrány z nových oblastí, které vykazovaly abnormální fluorescenci. Bronchoskopista byl zaslepený k zadání intervence.

Současní kuřáci byli vyzváni, aby přestali kouřit, a byli pozváni k účasti na programu Fresh Start v British Columbia Cancer Agency. Výbory pro klinické vyšetřování Britské Kolumbijské Cancer Agency a University of British Columbia tuto studii schválily. Od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas.