Uno studio di fase IIb su Pulmicort Turbuhaler (Budesonide)

Il cancro del polmone è la causa più comune di morte per cancro in tutto il mondo: il tasso di mortalità del cancro del polmone supera quello dei tumori del colon, della mammella e della prostata messi insieme. Gli ex forti fumatori mantengono un rischio elevato di cancro ai polmoni anche anni dopo aver smesso di fumare. Dato il gran numero di fumatori attuali ed ex fumatori e la crescente incidenza di tumori polmonari tra le donne, il cancro del polmone rimarrà un grave problema di salute per i prossimi decenni.

Una potenziale strategia per inibire lo sviluppo del cancro invasivo in coloro che sono a rischio di sviluppare il cancro del polmone consiste nell'utilizzare agenti chemiopreventivi che possono far regredire le lesioni neoplastiche intraepiteliali esistenti, prevenire la progressione di queste lesioni al cancro o prevenire lo sviluppo di nuove lesioni.

Abbiamo condotto uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase IIb per determinare l'efficacia e la sicurezza della budesonide per via inalatoria (Pulmicort Turbuhaler) come agente chemiopreventivo nei fumatori con lesioni precancerose nei loro epiteli bronchiali. L'endpoint primario era il cambiamento del grado istopatologico alla ripetizione della biopsia degli stessi siti alla fine di 6 mesi. Gli endpoint secondari di questo studio miravano a raccogliere ulteriori informazioni sui potenziali effetti della budesonide sul compartimento polmonare epiteliale bronchiale centrale, sul polmone periferico che non poteva essere valutato direttamente attraverso la biopsia broncoscopica e sui biomarcatori dell'effetto del farmaco che riflettono la capacità di budesonide inalato per raggiungere il suo obiettivo. Pertanto, l'equilibrio tra proliferazione e apoptosi è stato esaminato attraverso l'analisi immunoistochimica dell'espressione del marcatore proliferativo MIB-1 e della proteina antiapoptotica BclII. L'espressione del soppressore tumorale p53, che funziona per mantenere l'integrità del genoma umano, è un importante determinante della sopravvivenza cellulare, è frequentemente mutata nel cancro del polmone ed è stata valutata nelle biopsie bronchiali. L'esame dei noduli polmonari periferici mediante tomografia computerizzata spirale (TC) è stato eseguito per valutare, per la prima volta, la potenziale utilità della TC spirale in risposta agli interventi chemiopreventivi. Infine, nel liquido di lavaggio broncoalveolare è stata misurata la prostaglandina E2 (PGE2), una prostaglandina derivata dal metabolismo dell'acido arachidonico la cui sintesi è inibita dai glucocorticoidi.

I soggetti dello studio sono stati reclutati utilizzando programmi televisivi, trasmissioni radiofoniche e giornali locali tra il 1 giugno 2000 e il 1 novembre 2001. L'ammissibilità includeva età > 40 anni, storia di fumo di 30 pack-anno e normale funzione degli organi. I campioni di espettorato sono stati ottenuti utilizzando l'oscillazione simultanea della parete toracica ad alta frequenza con un ThAIRapy Vest (Advanced Respiratory, Inc., St. Paul, MN) e l'inalazione di soluzione salina ipertonica al 3% da un nebulizzatore ad ultrasuoni per 12 minuti. I soggetti sono stati istruiti a tossire a intermittenza durante la procedura di induzione e per almeno 2 ore dopo per produrre campioni di espettorato. I campioni di espettorato sono stati fissati in etomidato al 50%, citofilati su vetrini e colorati con Feulgen-tionina. Il contenuto di DNA, la dimensione, la forma e la distribuzione del DNA di almeno 3000 nuclei di cellule epiteliali per campione sono stati misurati mediante citometria di immagini ad alta risoluzione automatizzata (sistema Cyto-Savant; Perceptronix Medical, Inc., Vancouver, British Columbia, Canada; rif. . 13, 14). Le cellule sono state classificate come epiteliali, infiammatorie o picnotiche in base a queste caratteristiche e un citotecnologo esperto ha confermato le classificazioni automatizzate. Il DNA diploide aveva un indice del DNA di 1,0. L'atipia è stata definita come la presenza di più o uguale a cinque cellule con un indice del DNA > 1,2. Questo criterio si basava su un'analisi retrospettiva di 1885 fumatori volontari apparentemente sani sottoposti a citometria quantitativa dell'espettorato nell'ambito del Lung Health Study presso la British Columbia Cancer Agency dal 1990. I partecipanti sono stati seguiti da ripetute radiografie del torace e broncoscopia con autofluorescenza se erano in uno studio di chemioprevenzione sponsorizzato dal National Cancer Institute o attraverso il British Columbia Cancer Registry e il Medical Services Plan Hospital Registry. Utilizzando la soglia superiore o uguale a cinque cellule con un indice del DNA > 1,2, la sensibilità di rilevare il cancro del polmone nello screening iniziale o nel follow-up è stata del 94%, con una specificità del 38% dopo un follow-up medio di 3,2 anni. Questa soglia è stata adottata nel presente studio per identificare i fumatori con il più alto rischio di cancro ai polmoni per la broncoscopia.

La broncoscopia in autofluorescenza è stata eseguita in soggetti con atipia dell'espettorato che hanno accettato di sottoporsi a broncoscopia per localizzare aree di displasia utilizzando il dispositivo LIFE-Lung (Xillix Technologies Corp., Richmond, British Columbia, Canada). I campioni bioptici sono stati prelevati da aree con fluorescenza anormale di almeno 1,2 mm di dimensione, nonché da almeno due aree di controllo con fluorescenza normale. Il numero mediano di campioni bioptici ottenuti per soggetto era 6 (range, 4-14 campioni). Il lavaggio broncoalveolare è stato eseguito utilizzando tecniche standard. Il fluido raccolto (30 mL per partecipante) è stato immediatamente posto a 4°C, ed è stata ottenuta una conta cellulare differenziale entro 1 ora dalla raccolta. Il fluido è stato separato dalle cellule mediante centrifugazione e congelato a -160°C per i successivi saggi PGE2.

I campioni bioptici sono stati fissati in formalina tamponata, incorporati in paraffina e sezionati in serie. Le sezioni colorate con H&E sono state sistematicamente riviste da due patologi che erano accecati dagli incarichi di intervento (J. leRiche, A. Gazdar). Tutti i campioni bioptici sono stati classificati in uno dei seguenti sette gruppi (normale, iperplasia delle cellule basali, metaplasia, displasia lieve/moderata/grave o carcinoma in situ) secondo i criteri dell'OMS. Poiché le singole biopsie contenevano frequentemente più di un tipo di cellula istologica, la diagnosi si basava sull'istologia più avanzata presente.

I due patologi hanno risolto differenze minori (cioè di un grado) nella classificazione dei campioni mediante consultazione telefonica. Se la diagnosi istopatologica differiva di due o più gradi, entrambi i patologi hanno rivisto nuovamente i vetrini e, se necessario, hanno raggiunto una diagnosi di consenso dopo la comunicazione verbale per telefono o e-mail.

Centocinquantuno soggetti (27% dei soggetti sottoposti a broncoscopia) presentavano uno o più siti di displasia bronchiale con un diametro superficiale > 1,2 mm (vale a dire, maggiore della dimensione di una biopsia bronchiale utilizzando una pinza da biopsia standard). Solo i soggetti con lesioni displastiche > 1,2 mm sono stati arruolati nello studio di chemioprevenzione per ridurre al minimo l'effetto della rimozione meccanica di queste lesioni mediante la procedura di biopsia.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere budesonide (Pulmicort Turbuhaler; AstraZeneca, Lund, Svezia) alla dose di 800 µg due volte al giorno per inalazione o placebo per 6 mesi. I turbuhaler placebo erano identici a quelli contenenti il ​​farmaco attivo. La randomizzazione è stata stratificata in base allo stato di fumatore (attuale rispetto a precedente) e al genere. Tutto il personale dello studio era all'oscuro dei codici dello studio, come confermato da una revisione indipendente.

I partecipanti sono stati intervistati mensilmente per la compliance e gli eventi avversi correlati al farmaco. La conformità è stata determinata da un diario della droga e dalla stima del numero di dosi rimanenti nel turbuhaler. La tossicità è stata monitorata secondo i Common Toxicity Criteria del National Cancer Institute, versione 2.0.10 La modifica della dose è stata eseguita per qualsiasi tossicità di grado 2 o per evidenza di soppressione del cortisolo (cortisolo plasmatico ante meridiem (AM) < 140 nmol/L/L). Per tossicità di grado 3 o 4, la terapia è stata interrotta fino a quando la tossicità non si è risolta al grado 1 o inferiore. A quel punto, l'uso del farmaco in studio è stato ripreso con una riduzione della dose del 75%.

Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a una seconda broncoscopia a fluorescenza con lavaggio broncoalveolare dopo 6 mesi di farmaco in studio e sono state ottenute biopsie dagli stessi siti sottoposti a biopsia al basale. Campioni di biopsia sono stati prelevati anche da nuove aree che mostravano una fluorescenza anomala. Il broncoscopista era all'oscuro dell'assegnazione dell'intervento.

I fumatori attuali sono stati incoraggiati a smettere di fumare e sono stati invitati a prendere parte al programma Fresh Start presso la British Columbia Cancer Agency. I Comitati per le indagini cliniche della British Columbia Cancer Agency e dell'Università della British Columbia hanno approvato questo studio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti.