Et fase IIb-forsøg med Pulmicort Turbuhaler (Budesonid)

Lungekræft er den mest almindelige årsag til kræftdødsfald på verdensplan: dødeligheden af ​​lungekræft overstiger den for tyktarms-, bryst- og prostatacancer tilsammen. Tidligere storrygere bevarer en forhøjet risiko for lungekræft, selv år efter de holder op med at ryge. I betragtning af det store antal nuværende og tidligere rygere og den stigende forekomst af lungekræft blandt kvinder, vil lungekræft forblive et stort sundhedsproblem i de næste årtier.

En potentiel strategi til at hæmme udviklingen af ​​invasiv cancer hos dem, der er i risiko for at udvikle lungekræft, er at bruge kemopræventive midler, der kan regressere eksisterende intraepiteliale neoplastiske læsioner, forhindre progression af disse læsioner til cancer eller forhindre udviklingen af ​​nye læsioner.

Vi udførte et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret, fase IIb klinisk forsøg for at bestemme effektiviteten og sikkerheden af ​​inhaleret budesonid (Pulmicort Turbuhaler) som et kemoforebyggende middel hos rygere med præmaligne læsioner i deres bronkiale epitel. Det primære endepunkt var ændring i den histopatologiske grad ved gentagen biopsi af de samme steder ved udgangen af ​​6 måneder. De sekundære endepunkter i denne undersøgelse havde til formål at indsamle yderligere indsigt i de potentielle virkninger af budesonid på det centrale bronchiale epitel-lungekompartment, på den perifere lunge, som ikke direkte kunne vurderes gennem bronkoskopisk biopsi, og om lægemiddeleffektbiomarkører, der afspejler evnen til inhalerede budesonid for at nå sit mål. Således blev balancen mellem proliferation og apoptose undersøgt gennem immunhistokemisk analyse af ekspressionen af ​​den proliferative markør MIB-1 og det antiapoptotiske protein BclII. Ekspression af tumorsuppressoren p53, som fungerer til at opretholde integriteten af ​​det humane genom, er en væsentlig determinant for celleoverlevelse, er hyppigt muteret i lungecancer og blev vurderet i bronkiale biopsier. Undersøgelse af perifere pulmonale knuder via spiral computertomografi (CT) blev udført for for første gang at vurdere den potentielle nytte af spiral CT som svar på kemoforebyggende indgreb. Endelig blev prostaglandin E2 (PGE2), et prostaglandin afledt af arachidonsyremetabolisme, hvis syntese hæmmes af glukokortikoider, målt i den bronkoalveolære skyllevæske.

Undersøgelsespersoner blev rekrutteret ved hjælp af tv-programmer, radioudsendelser og lokale aviser mellem 1. juni 2000 og 1. november 2001. Berettigelse omfattede alder > 40 år, rygehistorie på 30 pakkeår og normal organfunktion. Sputumprøver blev opnået under anvendelse af samtidig højfrekvent brystvægsoscillation med en ThAIRapy Vest (Advanced Respiratory, Inc., St. Paul, MN) og inhalation af 3 % hypertonisk saltvand fra en ultralydsforstøver i 12 minutter. Forsøgspersonerne blev instrueret i at hoste intermitterende under induktionsproceduren og i mindst 2 timer derefter for at producere sputumprøver. Sputumprøverne blev fikseret i 50 % etomidat, cytospundet på objektglas og farvet med Feulgen-thionin. DNA-indholdet, størrelsen, formen og DNA-fordelingen af ​​mindst 3000 epitelcellekerner pr. prøve blev målt ved hjælp af automatiseret billedcytometri med høj opløsning (Cyto-Savant system; Perceptronix Medical, Inc., Vancouver, British Columbia, Canada; refs. . 13, 14). Celler blev klassificeret som enten epiteliale, inflammatoriske eller pyknotiske baseret på disse funktioner, og en erfaren cytoteknolog bekræftede de automatiserede klassifikationer. Diploid DNA havde et DNA-indeks på 1,0. Atypi blev defineret som tilstedeværelsen af ​​mere end eller lig med fem celler med et DNA-indeks > 1,2. Dette kriterium var baseret på en retrospektiv analyse af 1885 tilsyneladende raske frivillige rygere, som gennemgik sputum kvantitativ cytometri som en del af Lung Health Study ved British Columbia Cancer Agency siden 1990. Deltagerne blev fulgt af gentagen røntgen af ​​thorax og autofluorescensbronkoskopi, hvis de var i et National Cancer Institute-sponsoreret kemopræventionsforsøg eller gennem British Columbia Cancer Registry og Medical Services Plan Hospital Registry. Ved anvendelse af tærskelværdien på mere end eller lig med fem celler med et DNA-indeks > 1,2 var sensitiviteten for påvisning af lungekræft i den indledende screening eller ved opfølgning 94 %, med en specificitet på 38 % efter en gennemsnitlig opfølgning på 3,2 år. Denne tærskel blev vedtaget i den aktuelle undersøgelse for at identificere rygere med den højeste risiko for lungekræft til bronkoskopi.

Autofluorescensbronkoskopi blev udført hos personer med sputumatypi, som indvilligede i at gennemgå bronkoskopi for at lokalisere områder med dysplasi ved hjælp af LIFE-Lung-anordningen (Xillix Technologies Corp., Richmond, British Columbia, Canada). Biopsiprøver blev taget fra områder med unormal fluorescens, der var mindst 1,2 mm i størrelse, samt fra mindst to kontrolområder med normal fluorescens. Mediantallet af opnåede biopsiprøver pr. forsøgsperson var 6 (interval, 4-14 prøver). Bronchoalveolær udskylning blev udført under anvendelse af standardteknikker. Den opsamlede væske (30 ml pr. deltager) blev straks anbragt ved 4°C, og et differentielt celletal blev opnået inden for 1 time efter opsamling. Væsken blev separeret fra cellerne ved centrifugering og frosset ved -160°C til efterfølgende PGE2-assays.

Biopsiprøverne blev fikseret i bufret formalin, indlejret i paraffin og sektioneret i serie. H&E-farvede sektioner blev systematisk gennemgået af to patologer, der var blindet for interventionsopgaver (J. leRiche, A. Gazdar). Alle biopsiprøver blev klassificeret i en af ​​de følgende syv grupper (normal, basalcellehyperplasi, metaplasi, mild/moderat/alvorlig dysplasi eller carcinoma in situ) i henhold til WHO-kriterierne. Da individuelle biopsier ofte indeholdt mere end én histologisk celletype, var diagnosen baseret på den mest avancerede histologi til stede.

De to patologer løste mindre (dvs. en grad) forskelle i prøveklassificering ved telefonisk konsultation. Hvis den histopatologiske diagnose afveg med to eller flere karakterer, gennemgik begge patologer diasene igen og nåede om nødvendigt en konsensusdiagnose efter verbal kommunikation via telefon eller e-mail.

Et hundrede og enoghalvtreds forsøgspersoner (27 % af forsøgspersonerne, der gennemgik bronkoskopi) havde et eller flere steder med bronkial dysplasi med en overfladediameter > 1,2 mm (dvs. større end størrelsen af ​​en bronkial biopsi ved anvendelse af standard biopsipincet). Kun forsøgspersoner med dysplastiske læsioner > 1,2 mm blev inkluderet i kemopræventionsforsøget for at minimere effekten af ​​mekanisk fjernelse af disse læsioner ved biopsiproceduren.

Deltagerne blev tilfældigt tildelt til at modtage enten budesonid (Pulmicort Turbuhaler; AstraZeneca, Lund, Sverige) i en dosis på 800 µg to gange dagligt ved inhalation eller placebo i 6 måneder. Placebo-turbuhalerne var identiske med dem, der indeholdt det aktive lægemiddel. Randomisering blev stratificeret efter rygestatus (nuværende versus tidligere) og køn. Alt undersøgelsespersonale blev blindet over for undersøgelseskoderne, hvilket blev bekræftet af uafhængig gennemgang.

Deltagerne blev interviewet månedligt for compliance og lægemiddelrelaterede bivirkninger. Compliance blev bestemt ud fra en lægemiddeldagbog og ud fra estimering af antallet af resterende doser i turbuhaleren. Toksicitet blev overvåget i henhold til National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, version 2.0.10. Dosisændring blev udført for enhver grad 2-toksicitet eller for tegn på kortisolundertrykkelse (ante meridiem (AM) plasmakortisol < 140 nmol/L/L). For grad 3 eller 4 toksicitet blev behandlingen afbrudt, indtil toksiciteten forsvandt til grad 1 eller mindre. På det tidspunkt blev brugen af ​​undersøgelseslægemidlet genoptaget med en dosisreduktion på 75 %.

Alle deltagere gennemgik en anden fluorescensbronkoskopi med bronkoalveolær lavage efter 6 måneder på undersøgelsesmedicin, og biopsier blev taget fra de samme steder, der blev biopsieret ved baseline. Biopsiprøver blev også taget fra nye områder, der viste unormal fluorescens. Bronkoskopisten blev blindet for interventionsopgaven.

Nuværende rygere blev opfordret til at holde op med at ryge og blev inviteret til at deltage i Fresh Start-programmet hos British Columbia Cancer Agency. De kliniske undersøgelsesudvalg fra British Columbia Cancer Agency og University of British Columbia godkendte denne undersøgelse. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere.