Dieta s velmi nízkým obsahem bílkovin nebo dialýza u uremických starších lidí?

Adekvátní dávka dialýzy je nutná ke zlepšení výsledku u pacienta jak při peritoneální dialýze (PD), tak při mimotělní dialýze (HD). Debata však obnovila zájem o to, kdy začít s dialýzou. Skupina NKF-DOQI navrhla použít jako hodnotu pro zahájení dialyzační léčby množství clearance rozpuštěné látky pro běžnou dialýzu, tj. clearance kreatininu 9-14 ml/min.

Staří pacienti na dialýze mají nízkou míru přežití. Ve skutečnosti podle lombardského registru (italský region) pacienti ve věku 70-75 let přežívají 2,9/3,6 roku (muži/ženy) po zahájení dialýzy, ti 75-80 let 2,7/2,7 roku, a těm 80-85letým 2,4/1,4 roku. Toto nízké přežití je z velké části způsobeno kombinovanými účinky stárnutí a komorbidit, na které časný začátek dialýzy nemá žádné nebo jen velmi omezené pozitivní účinky.

Kromě toho může mít hemodialytická léčba u starších osob více negativních účinků: občasný hemodynamický stres, kontinuální fluktuace elektrolytů, metabolitů, acidobazická rovnováha a bioinkompatibilita membrány. U pacientů s PD jsou negativní účinky spojeny také s epizodami peritonitidy a s každodenní ztrátou bílkovin a vyšší frekvencí malnutrice.

Časné zahájení dialýzy by mělo zlepšit přežití a pohodu a snížit morbiditu. Po zahájení dialýzy je však pozorován rychlý pokles reziduální renální funkce (RRF). Udržování RRF co nejdéle je velmi důležité, protože ledviny dělají některé věci, které dialyzační membrána dělat nemůže: tubulární a endokrinní funkce, větší clearance středních molekul, některé z nich potenciálně toxické, jako je parathormon, granulocyty inhibující protein a látky vyvolání anorexie.

V prospektivní studii u pacientů s CAPD se při každém zvýšení GFR o 1 ml/min snížilo relativní riziko (RR) úmrtí o 50 %. Ve studii CanUsa s použitím časově závislé Coxovy multivariační analýzy bylo pozorováno 5% snížení RR úmrtí na každých 5 l/týden reziduální renální GFR na začátku studie (7). Tyto výsledky naznačují, že alespoň u starších pacientů by rychlý pokles GFR pozorovaný po zahájení dialýzy mohl být další příčinou nízké míry přežití.

V našem centru zahájilo 42 starších pacientů dietu s velmi nízkým obsahem bílkovin (VLPD: 0,3 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti), doplněnou o směs ketokyselin a aminokyselin, když jejich clearance kreatininu dosáhla hodnot obvykle považovaných za parametr pro zahájení dialýzy. Přežití této skupiny pacientů bylo porovnáno s přežitím 71 pacientů přímo na dialýze se stejnou clearance kreatininu, při které jsme zahájili VLPD. Následně 24 pacientů ve skupině s dietou zahájilo dialýzu, když jejich průměrná GFR byla 3,9 ml/min, tj. nižší než 7 ml/min obvykle považovaných za adekvátní u pacientů s PD a mnohem nižší než 9–14 ml/min, jak navrhuje NKF-DOQI skupina.

V této retrospektivní, nerandomizované studii bylo přežití lepší u pacientů léčených dietou než u pacientů na dialýze. Zdá se, že to potvrzuje, že RRF dělá více než jen dialytická membrána a musí být zachována co nejdéle.