Sehr proteinarme Diät oder Dialyse bei älteren Menschen mit Urämie?

Sowohl bei der Peritonealdialyse (PD) als auch bei der extrakorporalen Dialyse (HD) ist eine angemessene Dialysedosis erforderlich, um das Patientenergebnis zu verbessern. Die Debatte hat jedoch das Interesse an der Frage, wann mit der Dialyse begonnen werden sollte, erneut geweckt. Die NKF-DOQI-Gruppe schlug vor, die Menge der Clearance gelöster Stoffe bei der regulären Dialyse als Wert für den Beginn der Dialysebehandlung zu verwenden, d. h. eine Kreatinin-Clearance von 9–14 ml/min.

Ältere Dialysepatienten haben eine niedrige Überlebensrate. Laut dem Lombardei-Register (einer italienischen Region) überleben Patienten im Alter von 70 bis 75 Jahren 2,9 bzw. 3,6 Jahre (männlich/weiblich) nach Beginn der Dialyse, diejenigen im Alter von 75 bis 80 Jahren 2,7/2,7 Jahre und die 80-85-Jährigen 2,4/1,4 Jahre. Diese geringe Überlebensrate ist größtenteils auf die kombinierten Auswirkungen von Alterung und Komorbiditäten zurückzuführen, auf die ein früher Beginn der Dialyse keine oder nur sehr begrenzte positive Auswirkungen hat.

Darüber hinaus könnte die hämodialytische Behandlung bei älteren Menschen weitere negative Auswirkungen haben: intermittierender hämodynamischer Stress, kontinuierliche Schwankung von Elektrolyten, Metaboliten, Säure-Basen-Gleichgewicht und Bioinkompatibilität der Membran. Bei PD-Patienten hängen die negativen Auswirkungen auch mit Episoden von Peritonitis und dem täglichen Proteinverlust sowie einer höheren Häufigkeit von Unterernährung zusammen.

Ein früher Beginn der Dialyse sollte das Überleben und das Wohlbefinden verbessern und die Morbidität verringern. Nach Beginn der Dialyse ist jedoch ein rascher Rückgang der restlichen Nierenfunktion (RRF) zu beobachten. Die Aufrechterhaltung der RRF so lange wie möglich ist sehr wichtig, da die Nieren einige Dinge tun, die eine Dialysemembran nicht leisten kann: tubuläre und endokrine Funktion, größere Clearance von Mittelmolekülen, von denen einige potenziell toxisch sind, wie Parathormon, Granulozyten-hemmendes Protein und andere Substanzen Magersucht auslösen.

In einer prospektiven Studie an CAPD-Patienten sank das relative Risiko (RR) des Todes mit jedem Anstieg der GFR um 1 ml/min um 50 %. In der CanUsa-Studie wurde unter Verwendung der zeitabhängigen multivariaten Cox-Analyse eine 5-prozentige Verringerung der Todeswahrscheinlichkeit für jeweils 5 l/Woche restlicher renaler GFR zu Studienbeginn beobachtet (7). Diese Ergebnisse legen nahe, dass zumindest bei älteren Patienten der nach Beginn der Dialyse beobachtete schnelle Rückgang der GFR eine weitere Ursache für die niedrige Überlebensrate sein könnte.

In unserem Zentrum begannen 42 ältere Patienten mit einer sehr proteinarmen Diät (VLPD: 0,3 g Protein/kg Körpergewicht), ergänzt durch eine Mischung aus Ketosäuren und Aminosäuren, als ihre Kreatinin-Clearance Werte erreichte, die üblicherweise als Parameter angesehen werden Beginn der Dialyse. Das Überleben dieser Patientengruppe wurde mit dem von 71 direkt dialysepflichtigen Patienten mit der gleichen Kreatinin-Clearance verglichen, bei der wir mit der VLPD begonnen hatten. Anschließend begannen 24 Patienten in der Diätgruppe mit der Dialyse, als ihre mittlere GFR 3,9 ml/min betrug, d. h. niedriger als die 7 ml/min, die normalerweise bei PD-Patienten als ausreichend angesehen werden, und viel niedriger als die vom NKF-DOQI empfohlenen 9-14 ml/min Gruppe.

In dieser retrospektiven, nicht randomisierten Studie war das Überleben bei Patienten, die eine Diät erhielten, besser als bei Patienten, die eine Dialyse erhielten. Dies scheint zu bestätigen, dass RRF mehr als nur eine Dialysemembran ist und so lange wie möglich erhalten bleiben muss.