Meget lavprotein diæt eller dialyse hos uræmiske ældre?

En passende dosis dialyse er nødvendig for at forbedre patientresultatet, både ved peritonealdialyse (PD) og ekstrakorporal dialyse (HD). Debatten har dog fået fornyet interesse for, hvornår man skal starte dialyse. NKF-DOQI-gruppen foreslog at bruge mængden af ​​clearance af opløst stof til almindelig dialyse som en værdi for start af dialysebehandling, dvs. kreatininclearance 9-14 ml/min.

Ældre patienter i dialyse har en lav overlevelsesrate. Faktisk overlever patienter i alderen 70-75 år ifølge Lombard-registret (en italiensk region) 2,9/3,6 år (mand/kvinde) efter starten af ​​dialyse, de 75-80 år. år gamle 2,7/2,7 år, og de 80-85 år gamle 2,4/1,4 år. Denne lave overlevelse skyldes i høj grad de kombinerede virkninger af aldring og følgesygdomme, hvor en tidlig start på dialyse har ingen eller meget begrænsede positive effekter.

Desuden kan den hæmodialytiske behandling have flere negative virkninger hos ældre: intermitterende hæmodynamisk stress, kontinuerlige fluktuationer af elektrolytter, metabolitter, syre-base ligevægt og bioinkompatibiliteten af ​​membranen. Hos PD-patienter er de negative virkninger også relateret til episoder med bughindebetændelse og til dagligt tab af protein og en højere frekvens af underernæring.

En tidlig start på dialyse skulle forbedre overlevelse og velvære og reducere sygeligheden. Men et hurtigt fald i den resterende nyrefunktion (RRF) observeres efter start af dialyse. Vedligeholdelse af RRF så længe som muligt er meget vigtigt, fordi nyrerne gør nogle ting, en dialysemembran ikke kan gøre: tubulær og endokrin funktion, større clearance af mellemmolekyler, nogle af dem potentielt giftige såsom parathyreoideahormon, granulocythæmmende protein og stoffer fremkalde anoreksi.

I en prospektiv undersøgelse af CAPD-patienter faldt den relative risiko (RR) for død 50 % for hver stigning på 1 ml/min af GFR. I CanUsa-studiet blev der ved brug af den tidsafhængige Cox multivariate analyse observeret en 5 % reduktion i RR af død for hver 5 l/uge af resterende renal GFR ved baseline (7). Disse resultater tyder på, at i det mindste hos ældre patienter kan det hurtige fald i GFR observeret efter start af dialyse være en anden årsag til den lave overlevelsesrate.

I vores center startede 42 ældre patienter en diæt med meget lavt proteinindhold (VLPD: 0,3 g protein/kg kropsvægt), suppleret med en blanding af ketosyrer og aminosyrer, når deres kreatininclearance nåede værdier, der normalt betragtes som en parameter for starter dialyse. Overlevelsen for denne gruppe af patienter blev sammenlignet med overlevelsen for 71 patienter direkte i dialyse med den samme kreatininclearance, hvor vi startede VLPD. Efterfølgende startede 24 patienter i diætgruppen dialyse, når deres gennemsnitlige GFR var 3,9 ml/min, dvs. lavere end de 7 ml/min, der normalt anses for tilstrækkelige hos PD-patienter og meget lavere end 9-14 ml/min foreslået af NKF-DOQI gruppe.

I denne retrospektive, ikke-randomiserede undersøgelse var overlevelsen bedre hos de diætbehandlede patienter end hos dialysepatienter. Dette synes at bekræfte, at RRF gør mere end en dialytisk membran og skal bevares så længe som muligt.