Dieta a bassissimo contenuto proteico o dialisi negli anziani uremici?

È necessaria una dose adeguata di dialisi, al fine di migliorare l'esito del paziente, sia nella dialisi peritoneale (PD) che nella dialisi extracorporea (HD). Il dibattito, tuttavia, ha rinnovato l'interesse su quando iniziare la dialisi. Il gruppo NKF-DOQI ha suggerito di utilizzare la quantità di clearance dei soluti per la dialisi regolare come valore per iniziare il trattamento dialitico, cioè la clearance della creatinina 9-14 ml/min.

I pazienti anziani in dialisi hanno un basso tasso di sopravvivenza. Infatti, secondo il Registro lombardo, i pazienti di 70-75 anni sopravvivono 2,9/3,6 anni (maschi/femmine) dopo l'inizio della dialisi, quelli di 75-80 anni 2,7/2,7 anni e quelli di 80-85 anni 2,4/1,4 anni. Questa bassa sopravvivenza è in gran parte dovuta agli effetti combinati dell'invecchiamento e delle comorbidità, sulle quali un inizio precoce della dialisi ha effetti positivi nulli o molto limitati.

Inoltre, il trattamento emodialitico potrebbe avere effetti più negativi nell'anziano: stress emodinamico intermittente, fluttuazione continua di elettroliti, metaboliti, equilibrio acido-base e bioincompatibilità di membrana. Nei pazienti con MP, gli effetti negativi sono anche correlati a episodi di peritonite e alla perdita giornaliera di proteine ​​ea una maggiore frequenza di malnutrizione.

Un inizio precoce della dialisi dovrebbe migliorare la sopravvivenza e il benessere e ridurre la morbilità. Ma dopo l'inizio della dialisi si osserva un rapido declino della funzione renale residua (RRF). Il mantenimento della RRF il più a lungo possibile è molto importante, perché i reni fanno alcune cose che una membrana per dialisi non può fare: funzione tubulare ed endocrina, maggiori clearance delle molecole medie, alcune delle quali potenzialmente tossiche come l'ormone paratiroideo, la proteina inibitoria dei granulociti e sostanze indurre anoressia.

In uno studio prospettico su pazienti con CAPD, per ogni aumento di 1 ml/min di GFR, il rischio relativo (RR) di morte è diminuito del 50%. Nello studio CanUsa, utilizzando l'analisi multivariata di Cox dipendente dal tempo, è stata osservata una riduzione del 5% del RR di morte per ogni 5 L/settimana di GFR renale residuo al basale (7). Questi risultati suggeriscono che, almeno nei pazienti anziani, il rapido declino del GFR osservato dopo l'inizio della dialisi potrebbe essere un'altra causa del basso tasso di sopravvivenza.

Nel nostro centro, 42 pazienti anziani hanno iniziato una dieta a bassissimo contenuto proteico (VLPD: 0,3 g di proteine/kg di peso corporeo), integrata con una miscela di chetoacidi e aminoacidi quando la loro clearance della creatinina ha raggiunto valori solitamente considerati un parametro di iniziare la dialisi. La sopravvivenza di questo gruppo di pazienti è stata confrontata con quella di 71 pazienti sottoposti direttamente a dialisi con la stessa clearance della creatinina a cui abbiamo iniziato il VLPD. Successivamente, 24 pazienti nel gruppo dietetico hanno iniziato la dialisi quando la loro velocità di filtrazione glomerulare media era di 3,9 ml/min, cioè inferiore ai 7 ml/min solitamente considerati adeguati nei pazienti con PD e molto inferiore a 9-14 ml/min suggeriti dal NKF-DOQI gruppo.

In questo studio retrospettivo, non randomizzato, la sopravvivenza è stata migliore nei pazienti trattati con la dieta rispetto ai pazienti in dialisi. Ciò sembra confermare che la RRF fa più di una membrana dialitica e deve essere conservata il più a lungo possibile.