Minimalizace kalcineurinového inhibitoru u příjemců transplantace ledvin se stabilní funkcí aloštěpu (CNIM-SRT)

Transplantace ledvin je nejúčinnější formou léčby konečného selhání ledvin. Zdvojnásobuje dlouhodobé přežití a má velké socioekonomické a zdravotní přínosy ve srovnání s pacienty, kteří zůstávají na dialýze. Přežití štěpů ve Spojeném království je 90 % po jednom roce a více než 75 % po 5 letech [UKTransplant, 2004], s lepším přežitím štěpů od žijících dárců ve srovnání s zemřelými. Avšak do 15 let po transplantaci se více než 50 % příjemců, kteří jsou stále naživu, vrátilo k dialýze. Předčasné selhání aloštěpu je nyní skutečně jednou z hlavních příčin konečného stádia onemocnění ledvin. Vzhledem k tomu, že se krátkodobé výsledky transplantace ledvin stále zlepšují, věnuje se tomuto pozdnímu opotřebení renálních aloštěpů stále větší pozornost.

Je známo, že nefrotoxicita inhibitoru kalcineurinu (CNI) je hlavním faktorem pozdního selhání a dysfunkce renálního aloštěpu. Ve skutečnosti může stažení CNI u pacientů se zhoršenou funkcí štěpu zlepšit funkci štěpu. Existují však četné důkazy, že histologické poškození renálního aloštěpu může progredovat i při absenci změn renálních funkcí – tj. klesající renální funkce je pozdním markerem renálního poškození, a proto zavedení terapií (včetně minimalizace CNI) ke zpomalení tohoto procesu může být „příliš málo, příliš pozdě“.

Minimalizace CNI může být optimalizována třemi hlavními cestami. Za prvé, minimalizací CNI po 12 měsících po transplantaci, kdy je riziko akutní rejekce nejvyšší. Za druhé, provedením renální biopsie u pacientů před minimalizací CNI a vyvarováním se minimalizace CNI u pacientů se zánětem na biopsii. A konečně, konverze azathioprinu na mykofenolát před minimalizací CNI by měla mít renoprotektivní účinek.

Typ CNI, který budeme zkoumat, je cyklosporin.

Pacienti, kteří splňují vstupní kritéria studie, budou před randomizací vyžadovat biopsii renálního aloštěpu, aby se vyloučila akutní rejekce, recidivující onemocnění nebo de novo glomerulonefritida. Pacienti s přijatelnou biopsií přistoupí k randomizaci na základě 1:1 do 2 skupin:

Skupina 1: Minimalizace CNI [Cyklosporin]; Skupina 2: Vysazení CNI [Cyklosporin].

V tomto bodě účastníci podstoupí hodnocení primárních a sekundárních výstupních opatření. Doba léčby se skládá ze tří fází:

Za prvé, 2 týdny, během kterých bude pacient stabilizován na mykofenolátu sodného 720 mg dvakrát denně (namísto azathioprinu);

Za druhé, 3 měsíční období, během kterého bude CNI [Cyklosporin} buď zacílen na specifickou nízkou hladinu v krvi 50-100 ng/ml, nebo úplně vysazen (v závislosti na randomizaci);

Za třetí, 12měsíční udržovací období na novém imunosupresivním režimu.

Během prvních dvou fází budou pacienti kontrolováni každé 2 týdny. Toto 2týdenní sledování bude pokračovat první dva měsíce třetí fáze studie a poté budou návštěvy omezeny na měsíční. Při těchto návštěvách bude provedena rutinní analýza krve a moči podle běžné klinické praxe.

Na konci třetího stupně studia (tj. 16 měsíců po randomizaci) účastníci podstoupí druhé hodnocení primárních a sekundárních výsledků. To bude znamenat konec studie pro jednotlivého účastníka studie.