Minimizzazione dell'inibitore della calcineurina nei destinatari di trapianto renale con funzione di allotrapianto stabile (CNIM-SRT)

Il trapianto renale è la forma più efficace di trattamento per l'insufficienza renale allo stadio terminale. Raddoppia la sopravvivenza a lungo termine e presenta importanti benefici socioeconomici e sanitari rispetto ai pazienti che rimangono in dialisi. La sopravvivenza dell'innesto nel Regno Unito è del 90% a un anno e superiore al 75% a 5 anni [UKTransplant, 2004], con una migliore sopravvivenza degli innesti da donatori viventi rispetto a quelli deceduti. Tuttavia, entro 15 anni dal trapianto, oltre il 50% dei riceventi ancora in vita è tornato in dialisi. In effetti, il fallimento prematuro dell'allotrapianto è ora una delle principali cause di malattia renale allo stadio terminale. Poiché i risultati a breve termine del trapianto renale continuano a migliorare, si presta crescente attenzione a questo logoramento tardivo degli alloinnesti renali.

È riconosciuto che la nefrotossicità dell'inibitore della calcineurina (CNI) è un fattore importante nell'insufficienza e nella disfunzione dell'allotrapianto renale tardivo. Infatti, il ritiro di CNI da pazienti con deterioramento della funzione dell'innesto può migliorare la funzione dell'innesto. Tuttavia, ci sono prove abbondanti che il danno istologico del trapianto renale può progredire anche in assenza di cambiamenti nella funzione renale - vale a dire che il declino della funzione renale è un marcatore tardivo di danno renale, e quindi l'istituzione di terapie (inclusa la minimizzazione del CNI) per rallentare questo processo può essere "troppo poco, troppo tardi".

La minimizzazione del CNI può essere ottimizzata attraverso tre percorsi principali. In primo luogo, riducendo al minimo il CNI oltre i 12 mesi dopo il trapianto, quando il rischio di rigetto acuto è massimo. In secondo luogo, eseguendo una biopsia renale nei pazienti prima della minimizzazione del CNI ed evitando la minimizzazione del CNI nei pazienti con infiammazione sulla biopsia. Infine, la conversione dell'azatioprina in micofenolato prima della minimizzazione del CNI dovrebbe avere un effetto nefroprotettivo.

Il tipo di CNI che indagheremo è la ciclosporina.

I pazienti che soddisfano i criteri di ammissione allo studio richiederanno una biopsia dell'allotrapianto renale prima della randomizzazione per escludere rigetto acuto, malattia ricorrente o glomerulonefrite de novo. Quei pazienti con una biopsia accettabile procederanno alla randomizzazione su base 1:1 in 2 gruppi:

Gruppo 1: minimizzazione della CNI [ciclosporina]; Gruppo 2: astinenza da CNI [ciclosporina].

A questo punto i partecipanti saranno sottoposti a valutazione delle misure di esito primarie e secondarie. Il periodo di trattamento comprende tre fasi:

In primo luogo, un periodo di 2 settimane durante il quale il paziente sarà stabilizzato con micofenolato sodico 720 mg due volte al giorno (al posto dell'azatioprina);

In secondo luogo, un periodo di 3 mesi durante il quale la CNI [ciclosporina] sarà mirata a un livello ematico basso specificato di 50-100 ng/ml o ritirata completamente (a seconda della randomizzazione);

In terzo luogo, un periodo di mantenimento di 12 mesi con il nuovo regime di immunosoppressione.

Durante le prime due fasi, i pazienti saranno rivisti ogni 2 settimane. Questo follow-up bisettimanale continuerà per i primi due mesi della terza fase dello studio, dopodiché le visite saranno ridotte a mensili. Durante queste visite verranno eseguite analisi di routine del sangue e delle urine come da pratica clinica di routine.

Al termine della terza fase dello studio (es. 16 mesi dopo la randomizzazione) i partecipanti saranno sottoposti alla seconda valutazione delle misure di esito primarie e secondarie. Ciò significherà la fine dello studio per il singolo partecipante allo studio.