Sekundární rekonstrukce prsu s lalokem kůže zezadu

Ženy, které jsou léčeny pro rakovinu prsu mastektomií, jsou obvykle vhodné pro následnou rekonstrukci prsu. V závislosti na různých podmínkách může být rekonstrukce okamžitá nebo zpožděná.

Bylo popsáno několik různých chirurgických technik pro opožděnou rekonstrukci prsu. Důležitým faktorem, který se vztahuje na opožděnou rekonstrukci, je nedostatek nadměrné, zdravé kůže v oblasti, kde byl prs odstraněn, a účelem chirurgických technik vyvinutých pro toto je poskytnout dostatečné množství kůže a/nebo jiných tkání k obnovení obrys prsou. Metody pro toto mohou být obecně klasifikovány jako buď na bázi expandéru/implantátu, nebo na bázi autologní tkáně. Ačkoli mnoho chirurgů a pacientů preferuje plnou autologní rekonstrukci kvůli vynikajícímu výsledku, není vždy možné, proč může být zapotřebí implantát v kombinaci s tkáňovým lalokem, aby poskytl dostatečný objem.

U ozařovaného pacienta je obvykle vyžadována jednoduchá expanze kůže, je-li často nemožná, a přenos autologní tkáně. K dispozici je široká škála různých metod využívajících buď pedikulární nebo volné chlopně pro přenos tkáně. K tomu obecně nejpoužívanějšími technikami jsou rekonstrukce břišními laloky. Pokud však tyto ženy nejsou vhodné ani pro rekonstrukci s abdominálním lalokem, ani pro mikrochirurgickou rekonstrukci s jinými volnými laloky, je dobře známou a často používanou technikou rekonstrukce Latissimus Dorsi-flap (LD-flap).

Touto metodou je zajištěn ostrůvek kůže a podkožní tkáně z horní části pacientových zad prokrvením pocházejícím ze dvou hlavních větví torakodorzální tepny, které jsou uloženy v podložním svalu Latissimus Dorsi. Ze zad pacienta se zvedne tzv. muskulokutánní tkáňový lalok a tuneluje se do přední části hrudníku nesoucí celý sval Latissimus Dorsi a lopatku překrývající kůže. Na přední straně hrudníku se sval obvykle používá k zakrytí silikonového implantátu a kůže se používá k obnovení prsního pahorku. Tato metoda je velmi dobře popsána v literatuře, nabízí bezpečnou a spolehlivou možnost rekonstrukce prsu a je k tomuto účelu často využívána.

Následky dárcovského místa jsou však diskutovány. Přímým důsledkem přenosu m. Latissimus Dorsi během výkonu je ztráta funkce svalů v rameni a nadloktí, která zahrnuje extenzi, addukci a rotaci ramenního kloubu. Lze tedy očekávat částečné poškození ve formě snížené síly a/nebo omezení pohybu, stejně jako bolest a slabost v krku, rameni a horní části paže. Ostatní svaly mohou nahradit ztracenou funkci Latissimus Dorsi a při dostatečné rehabilitaci a tréninku se očekává, že pacienti časem získají normální funkci. Byly popsány dlouhodobé následky ve formě chronické bolesti, nepohodlí, slabosti a/nebo omezeného rozsahu pohybu, ale důkazy v této konkrétní oblasti jsou nejednoznačné. V publikované literatuře nejsou žádné systematické přehledy důkazů a většina prací obsahuje kazuistiky a retrospektivní kohortové studie, ačkoli existuje i několik prospektivních studií. Různé práce naznačují různou míru dlouhodobé morbidity spojené s ramenem a paží, ale na základě dostupných důkazů nelze ignorovat riziko určitého poškození a chronické bolesti.

V nemocnici Vejle v Dánsku jsme v červenci 2011 přijali novou techniku ​​totální rekonstrukce prsu jako alternativu k LD-flap. Tato metoda využívá fasciokutánní lalok, který je rovněž zvednut ze zad pacienta. Ačkoli krevní zásobení pochází také z hrudní tepny uložené ve svalu Latissimus Dorsi, lalok obsahuje pouze kůži a podkožní tkáň. Perfuze krve je místo toho dodávána přes perforátorovou tepnu, která normálně vychází ze sestupné větve hlavní cévy. Tato chlopeň se nazývá Thoracodorsal Artery Perforator-flap (TAP-flap/TDAP-flap) a byla poprvé popsána v literatuře v roce 1995.

Použití TAP laloku jako pedikálního perforátorového laloku bylo popsáno v několika případech jako pomoc při léčbě defektů na trupu, horní končetině, hlavě a krku. V oblasti prsní chirurgie se primárně používá pro onkoplastické výkony, i když několik prací popisuje předběžné použití TAP-flapu v kombinaci s implantátem pro celkovou rekonstrukci prsu. Protože tato technika byla přijata teprve nedávno, žádná z publikovaných studií nezkoumala dlouhodobé výsledky ani výhody použití TAP-flap. Jediná retrospektivní studie zkoumá funkci ramene po odběru laloku a nezjistila žádné postižení ramenního kloubu nebo horní části paže.

Rozhodli jsme se provést modifikovanou verzi techniky kombinující TAP-flap a implantát s použitím acelulární dermální matrice (ADM). Tato matrice se používá k zakrytí spodního pólu implantátu a v jistém smyslu vytváří vnitřní podprsenku, která podporuje protézu. Předpokládáme, že to částečně nahrazuje podpůrný účinek, který normálně poskytuje sval při použití LD-flapu. ADM se tak používá jako náhrada pacientovy vlastní tkáně a časem se stane její součástí.

Při použití této techniky je horní část silikonového implantátu pokryta velkým prsním svalem, zatímco spodní část je překryta ADM. Matrice se přišije k volnému dolnímu okraji svalu a také ke stěně hrudníku v požadované úrovni nového podprsního záhybu. Tím se implantát kryje a fixuje a uvolňuje tlak na chlopeň, která se následně použije k překrytí rekonstruovaného valu. Věříme, že to zlepší dostatečné prokrvení chlopně a poskytne tak nejoptimálnější podmínky pro dosažení bezkomplikačního hojení.

Sklizeň TAP-flapu umožňuje, aby byl sval Latissimus Dorsi ve většině případů ponechán bez disekce. Když je to indikováno, může být do chlopně zahrnuta malá svalová manžeta obklopující dominantní perforátor nebo může být proveden malý zadní řez pod perforátorem, aby se umožnila rotace kožního pádla bez napětí. Ve všech případech se očekává, že postup ponechá svalovou funkci nedotčenou.

Ačkoli je TAP lalok dobře popsán pro několik rekonstrukčních účelů, použití laloku jako nástroje pro celkovou rekonstrukci prsu je novým počinem a jeho význam dosud nebyl stanoven. Na základě vlastností chlopní a šetrnější disekce/sklizně tkáně, která ponechává základní sval Latissimus Dorsi nedotčený, předpokládáme použití této nové techniky k usnadnění statisticky významného snížení související nemocnosti ve smyslu poškození a/nebo chronické bolesti. v rameni, zádech a horní části paže, které lze zažít po rekonstrukci založené na LD-flap.

Dále očekáváme, že použití TAP-lapu způsobí snížení potřeby pooperační fyzické rehabilitace z hlediska fyzioterapie a tréninku. Cílem této studie je tedy otestovat, zda je tato hypotéza pravdivá, aby bylo možné zjistit, zda rekonstrukce založená na TAP-flap nabízí nějaké výhody, měla by být upřednostněna před konvenční rekonstrukcí založenou na LD.

Hlavním cílem této studie je zjistit, zda tyto dvě techniky odlišuje nějaký detekovatelný rozdíl v postižení ramene. Pro tento účel jsme navrhli dvě samostatné zkoušky:

Retrospektivní následná studie Tato část studie má za cíl prozkoumat a porovnat historická data o ženách, které již podstoupily opožděnou rekonstrukci prsu jednou ze dvou metod. Hlavním cílem této pilotní studie je shromáždit a analyzovat všechny existující informace s cílem poskytnout spolehlivé základní znalosti, které by měly sloužit jako základ pro následující RCT. Nejdůležitější je, že tato studie by měla poskytnout dostatek údajů k provedení přesného výpočtu velikosti vzorku.

Randomizovaná klinická studie Tato studie bude provedena jako potvrzující studie nadřazenosti. Záměrem je shromáždit, prozkoumat a porovnat data o dvou chirurgických technikách za účelem testování nadřazenosti rekonstrukce založené na TAP-flap v souladu s naší hypotézou, jak je specifikováno výše.

Studie je tedy navržena se dvěma paralelními rameny studie, protože pacienti jsou přiděleni k rekonstrukci buď LD-flapem nebo TAP-flapem v poměru 1:1. Jelikož se zdá, že klinicky nejdůležitějším parametrem je jakákoli objektivní změna funkce ramene, bude to sloužit jako primární cílový bod. Pacientem hlášené nepohodlí/bolest, stejně jako potřeba fyzické rehabilitace, budou také zkoumány a analyzovány jako podpůrné sekundární koncové body.

Kromě výše uvedených údajů o řadě dalších výsledků souvisejících s pacienty budou v rámci této studie shromážděny. Tyto otázky budou řešeny jako terciární koncové body spíše průzkumné povahy. Očekáváme, že tato data poskytnou užitečné znalosti pro další výzkumy v samostatných studiích.

Navrženo jako multicentrická studie Registrace pacientů a veškerý sběr dat bude prováděn v akademických nemocnicích v Dánsku a Norsku. Všechny dánské jednotky specializující se na plastickou a rekonstrukční chirurgii, které jsou obeznámeny s oběma technikami používanými v tomto protokolu, byly pozvány k účasti na této studii. Kromě toho bylo k účasti pozváno jedno centrum v norském Skienu, které před zahájením studie přijalo techniku ​​TAP-flap.

Aby se předešlo zkreslení týkajícím se možného vlivu na výsledná opatření způsobená jinými chirurgickými výkony, jako je mastektomie a axilární operace prováděné současně s rekonstrukcí, budou studovány pouze opožděné výkony, protože to jsou také nejčastěji případy, kdy je vyžadován autologní přenos tkáně.

Bude vytvořena heslem chráněná elektronická databáze umístěná na zabezpečeném serveru. Tato databáze bude přístupná pouze hlavnímu řešiteli a členům výzkumné skupiny, kteří se budou podílet na analýze dat. Údaje nejsou zaslepené ve vztahu k přidělené léčbě.

Tato studie poskytne lepší znalosti o očekávaném výsledku opožděné rekonstrukce prsu, pokud je provedena jednou z těchto dvou chirurgických technik. Vyšetřovatelé tedy očekávají, že tyto výsledky pomohou určit, zda TAP-flap v kombinaci s ADM může představovat lepší a šetrnější metodu rekonstrukce prsu s nižší morbiditou a lepší nákladovou efektivitou než konvenční LD-flap. Ve všech případech nám výsledky této studie umožní poskytnout pacientkám lepší a objektivnější informace dříve, než budou podrobeny opožděné rekonstrukci prsu.