Sekundäre Brustrekonstruktion mit einem Hautlappen von der Rückseite

Frauen, die wegen Brustkrebs mit Mastektomie behandelt werden, kommen in der Regel für eine anschließende Rekonstruktion der Brust in Frage. Abhängig von verschiedenen Bedingungen kann die Rekonstruktion entweder sofort oder verzögert erfolgen.

Es wurden mehrere unterschiedliche Operationstechniken zur verzögerten Brustrekonstruktion beschrieben. Ein wichtiger Faktor, der für die verzögerte Rekonstruktion gilt, ist das Fehlen überschüssiger, gesunder Haut in dem Bereich, in dem die Brust entfernt wurde, und der Zweck der dafür entwickelten Operationstechniken besteht daher darin, ausreichende Mengen an Haut und/oder anderem Gewebe zur Wiederherstellung bereitzustellen die Kontur der Brust. Die Methoden hierfür können allgemein entweder als expander-/implantatbasiert oder autologes Gewebebasiert klassifiziert werden. Obwohl die vollständige autologe Rekonstruktion aufgrund des besseren Ergebnisses von vielen Chirurgen und Patienten bevorzugt wird, ist dies nicht immer möglich, weshalb ein Implantat in Kombination mit dem Gewebelappen erforderlich sein kann, um ein ausreichendes Volumen bereitzustellen.

Bei bestrahlten Patienten ist eine einfache Ausdehnung der Haut oft nicht möglich und es ist normalerweise eine Übertragung von körpereigenem Gewebe erforderlich. Es steht ein breites Arsenal verschiedener Methoden zur Verfügung, bei denen entweder gestielte oder freie Lappen für den Gewebetransfer verwendet werden. Die am weitesten verbreitete Technik hierfür ist im Allgemeinen die Rekonstruktion mit Bauchdeckenplastiken. Wenn diese Frauen jedoch weder für eine Rekonstruktion mit einem Bauchlappen noch für eine mikrochirurgische Rekonstruktion mit anderen freien Lappen in Frage kommen, ist die Latissimus-Dorsi-Lappenplastik (LD-Lappenplastik) eine bekannte und häufig verwendete Technik zur Rekonstruktion.

Unter Verwendung dieses Verfahrens wird eine Insel aus Haut und subkutanem Gewebe vom oberen Teil des Rückens des Patienten mit Blut versorgt, das von den zwei Hauptästen der thoracodorsalen Arterie stammt, die in den darunter liegenden Latissimus-Dorsi-Muskel eingebettet sind. Ein sogenannter muskulokutaner Gewebelappen wird vom Rücken des Patienten angehoben und zur Vorderseite des Thorax getunnelt, der den gesamten Latissimus Dorsi-Muskel und das Paddel der darüber liegenden Haut trägt. An der Vorderseite der Brust wird der Muskel normalerweise verwendet, um ein Silikonimplantat zu drapieren, und die Haut wird verwendet, um den Brusthügel nachzubilden. Diese Methode ist in der Literatur sehr gut beschrieben, bietet eine sichere und zuverlässige Möglichkeit zur Brustrekonstruktion und wird häufig zu diesem Zweck eingesetzt.

Spenderstellenfolgen werden jedoch diskutiert. Eine direkte Folge des Transfers des Latissimus Dorsi-Muskels während des Eingriffs ist der Verlust der Muskelfunktion in Schulter und Oberarm, was eine Streckung, Adduktion und Rotation des Schultergelenks zur Folge hat. Partielle Beeinträchtigungen in Form von Kraft- und/oder Bewegungseinschränkungen sind daher ebenso zu erwarten wie Schmerzen und Schwäche im Nacken-, Schulter- und Oberarmbereich. Andere Muskeln können die verlorene Funktion des Latissimus Dorsi ersetzen, und bei ausreichender Rehabilitation und Training wird erwartet, dass die Patienten im Laufe der Zeit ihre normale Funktion wiedererlangen. Langfristige Folgen in Form von chronischen Schmerzen, Beschwerden, Schwäche und/oder eingeschränkter Bewegungsfreiheit wurden beschrieben, aber die Beweise für diesen speziellen Bereich sind nicht eindeutig. Es gibt keine systematischen Überprüfungen der Evidenz in der veröffentlichten Literatur und die meisten Arbeiten umfassen Fallberichte und retrospektive Kohortenstudien, obwohl auch einige prospektive Studien existieren. Die verschiedenen Studien weisen auf unterschiedliche Raten langfristiger Morbidität im Zusammenhang mit Schulter und Arm hin, aber das Risiko einer gewissen Beeinträchtigung und chronischer Schmerzen kann auf der Grundlage der verfügbaren Beweise nicht ignoriert werden.

Im Krankenhaus Vejle in Dänemark haben wir im Juli 2011 eine neue Technik zur totalen Brustrekonstruktion als Alternative zum LD-Lappen eingeführt. Bei dieser Methode wird ein fasziokutaner Lappen verwendet, der ebenfalls vom Rücken des Patienten abgehoben wird. Obwohl die Blutversorgung auch von der im Latissimus-dorsi-Muskel eingebetteten Thoracodorsalarterie stammt, enthält der Lappen nur Haut und Unterhautgewebe. Die Blutperfusion wird stattdessen durch eine Perforatorarterie zugeführt, die normalerweise aus dem absteigenden Ast des Hauptgefäßes entspringt. Dieser Flap wird Thoracodorsal Artery Perforator-Flap (TAP-Flap/TDAP-Flap) genannt und erstmals 1995 in der Literatur beschrieben.

Die Verwendung des TAP-Lappens als gestielter Perforatorlappen wurde in mehreren Fällen zur Unterstützung der Behandlung von Defekten an Rumpf, oberer Extremität, Kopf und Hals beschrieben. Auf dem Gebiet der Brustchirurgie wurde es hauptsächlich für onkoplastische Eingriffe verwendet, obwohl einige Artikel die vorläufige Verwendung des TAP-Lappens in Kombination mit einem Implantat zur vollständigen Rekonstruktion einer Brust beschreiben. Da diese Technik erst vor kurzem eingeführt wurde, untersucht keine der veröffentlichten Studien die Langzeitergebnisse oder die Vorteile der Verwendung des TAP-Lappens. Eine einzige retrospektive Studie untersucht die Schulterfunktion nach Entnahme des Lappens und findet keine Beeinträchtigung des Schultergelenks oder des Oberarms.

Wir haben uns für eine modifizierte Version der Technik entschieden, bei der TAP-Flap und Implantat mit der Verwendung einer azellulären dermalen Matrix (ADM) kombiniert werden. Diese Matrix wird verwendet, um den unteren Pol des Implantats zu drapieren und bildet gewissermaßen einen inneren BH, der die Prothese stützt. Wir vermuten, dass dies teilweise die unterstützende Wirkung ersetzt, die normalerweise durch den Muskel bei der Verwendung des LD-Lappens bereitgestellt wird. Das ADM dient somit als Ersatz für patienteneigenes Gewebe und wird im Laufe der Zeit als Teil davon integriert.

Bei dieser Technik wird der obere Teil des Silikonimplantats vom großen Brustmuskel bedeckt, während der untere Teil vom ADM bedeckt wird. Die Matrix wird am freien, unteren Muskelrand sowie an der Brustwand auf gewünschter Höhe der neuen Unterbrustfalte vernäht. Dadurch wird das Implantat abgedeckt und fixiert, wodurch der Druck auf den Lappen entlastet wird, der anschließend zur Abdeckung des rekonstruierten Hügels verwendet wird. Dies verbessert unserer Meinung nach die ausreichende Blutversorgung des Lappens und bietet somit die besten Voraussetzungen für eine komplikationsfreie Einheilung.

Die Entnahme des TAP-Lappens erlaubt es, den Latissimus dorsi-Muskel in den meisten Fällen unzertrennt zu lassen. Wenn angezeigt, kann eine kleine Muskelmanschette, die den dominierenden Perforator umgibt, in den Lappen eingeschlossen werden, oder es kann ein kleiner Rückenschnitt unterhalb des Perforators vorgenommen werden, um eine spannungsfreie Rotation des Hautpaddels zu ermöglichen. In allen Fällen wird erwartet, dass das Verfahren die Muskelfunktion intakt lässt.

Obwohl der TAP-Lappen für verschiedene rekonstruktive Zwecke gut beschrieben ist, ist die Anwendung des Lappens als Werkzeug für die vollständige Brustrekonstruktion ein neues Unterfangen, und seine Bedeutung wurde noch nicht festgestellt. Aufgrund der Lappeneigenschaften und der schonenderen Dissektion/Entnahme des Gewebes, das den darunter liegenden Latissimus dorsi-Muskel intakt lässt, gehen wir davon aus, dass die Anwendung dieser neuen Technik eine statistisch signifikante Verringerung der damit verbundenen Morbidität in Bezug auf Beeinträchtigung und/oder chronische Schmerzen ermöglicht in Schulter, Rücken und Oberarm, die nach LD-Flap-basierter Rekonstruktion auftreten können.

Darüber hinaus erwarten wir durch den Einsatz des TAP-Flaps eine Verringerung des Bedarfs an postoperativer körperlicher Rehabilitation in Form von Physiotherapie und Training. Ziel dieser Studie ist es daher, diese Hypothese zu überprüfen, um festzustellen, ob die TAP-Flap-basierte Rekonstruktion Vorteile gegenüber der konventionellen LD-basierten Rekonstruktion bietet.

Das Hauptziel dieser Studie ist es festzustellen, ob ein nachweisbarer Unterschied in der Schulterbeschwerden diese beiden Techniken unterscheidet. Zu diesem Zweck haben wir zwei separate Studien entwickelt:

Retrospektive Folgestudie In diesem Teil der Studie sollen historische Daten von Frauen untersucht und verglichen werden, die bereits eine verzögerte Brustrekonstruktion mit einer der beiden Methoden hatten. Das Hauptziel dieser Pilotstudie ist es, alle vorhandenen Informationen zu sammeln und zu analysieren, um ein fundiertes Hintergrundwissen bereitzustellen, das als Grundlage für die folgende RCT dienen soll. Am wichtigsten ist, dass diese Studie ausreichende Daten liefert, um eine genaue Berechnung der Stichprobengröße durchzuführen.

Randomisierte klinische Studie Diese Studie wird als bestätigende Überlegenheitsstudie durchgeführt. Ziel ist es, Daten zu den beiden Operationstechniken zu sammeln, zu untersuchen und zu vergleichen, um die Überlegenheit der TAP-Flap-basierten Rekonstruktion gemäß unserer oben angegebenen Hypothese zu testen.

Die Studie ist daher mit zwei parallelen Studienarmen konzipiert, da die Patienten entweder der Rekonstruktion durch LD-Lappenplastik oder TAP-Lappenplastik im Verhältnis 1:1 zugeordnet werden. Da der klinisch wichtigste Parameter jede objektive Veränderung der Schulterfunktion zu sein scheint, dient dies als primärer Endpunkt. Von Patienten berichtete Beschwerden/Schmerzen sowie die Notwendigkeit körperlicher Rehabilitation werden ebenfalls als unterstützende sekundäre Endpunkte untersucht und analysiert.

Zusätzlich zu den oben genannten Daten werden im Rahmen dieser Studie eine Reihe weiterer patientenbezogener Endpunkte erhoben. Diese Fragen werden als tertiäre Endpunkte eher explorativer Natur behandelt. Wir erwarten, dass diese Daten nützliche Erkenntnisse für weitere Untersuchungen in separaten Studien liefern.

Die als multizentrische Studie konzipierte Patientenrekrutierung und die gesamte Datenerhebung werden an akademischen Krankenhäusern in Dänemark und Norwegen durchgeführt. Alle dänischen Einheiten, die auf plastische und rekonstruktive Chirurgie spezialisiert sind und mit beiden in diesem Protokoll verwendeten Techniken vertraut sind, wurden zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. Außerdem wurde ein Zentrum in Skien, Norwegen, das die TAP-Flap-Technik vor Beginn der Studie eingeführt hatte, zur Teilnahme eingeladen.

Um Verzerrungen in Bezug auf die möglichen Auswirkungen anderer chirurgischer Eingriffe wie Mastektomie und Achselchirurgie, die gleichzeitig mit der Rekonstruktion durchgeführt werden, auf die Ergebnismessungen zu vermeiden, werden nur verzögerte Eingriffe untersucht, da dies auch am häufigsten die Fälle sind, in denen ein autologer Gewebetransfer erforderlich ist.

Es wird eine passwortgeschützte, elektronische Datenbank auf einem sicheren Server eingerichtet. Diese Datenbank ist nur für den Hauptforscher und Mitglieder der Forschungsgruppe zugänglich, die an der Analyse der Daten beteiligt sind. Die Daten sind in Bezug auf die zugewiesene Behandlung nicht verblindet.

Diese Studie wird ein besseres Wissen über das erwartete Ergebnis einer verzögerten Brustrekonstruktion liefern, wenn sie mit einer dieser beiden chirurgischen Techniken durchgeführt wird. Die Forscher erwarten daher, dass diese Ergebnisse dazu beitragen werden festzustellen, ob die TAP-Lappenplastik in Kombination mit ADM eine bessere und schonendere Methode zur Rekonstruktion der Brust mit geringerer Morbidität und besserer Kosteneffektivität als die herkömmliche LD-Lappenplastik darstellen kann. In allen Fällen werden uns die Ergebnisse dieser Studie ermöglichen, Patienten bessere und objektivere Informationen zu geben, bevor sie einer verzögerten Brustrekonstruktion unterzogen werden.