Nebulizovaná analgezie pro laparoskopickou studii apendektomie (NALA)

Laparoskopický přístup k dětské apendektomii získává na popularitě a bylo prokázáno, že snižuje komplikace a zlepšuje využití zdrojů. Zákrok má zdokumentovanou souvislost s vysokou intenzitou pooperační bolesti a je spojen se značnou bolestí (skóre bolesti > 4 po > 60 % času) u 33 % pacientů. To je způsobeno chirurgickou manipulací, ale také intraperitoneální insuflací oxidu uhličitého vyžadovanou při laparoskopii, která má za následek natažení pobřišnice, podráždění bránice, změny intraabdominálního pH a také zadržování insuflačního plynu v dutině břišní po operaci.

Opioidní analgetika, zejména morfin, jsou nejčastější farmakologickou možností léčby pooperační bolesti u dětských pacientů. Ačkoli je morfin obecně považován za bezpečný pro použití u dětských pacientů, lékaři a pečovatelé často váhají předepisovat nebo podávat opioidy kvůli vnímanému riziku závislosti nebo nežádoucích vedlejších účinků. Snahy o zmírnění používání opioidů jako systémové analgezie po operaci se zdají být oprávněné. Lokální podávání analgetik/anestetik přes peritoneum je biologicky výhodné jako intraabdominální plynová insuflace a výsledný zvýšený intraabdominální tlak vytváří peritoneální zánět a rupturu neuronů s lineárním vztahem mezi poddajností břicha během výkonu a závažností pooperační bolesti.

Intraperitoneální nebulizace lokálního anestetika je relativně novým přístupem k léčbě bolesti po laparoskopii. Intraperitoneální nebulizace lokálního anestetika umožňuje rovnoměrnou disperzi látky v pobřišnici a kombinuje analgetické výhody plynové kondicionace a lokální instilace anestetika. Aerosolová zvlhčovací zařízení na bázi mikrovibrací (tj. studená nebulizace) dodávají významné množství lokálních anestetik do břišní dutiny. Studie na zvířatech potvrdily bezpečnost a biologickou dostupnost nebulizovaného ropivikainu v břišní dutině. Farmakokinetika nebulizovaného ropivakainu 3 mg/kg je podobná jako u instilovaného ropivakainu a bylo zjištěno, že maximální koncentrace ropivakainu leží dobře v bezpečných rozmezích. Studie na lidech potvrdily příznivou farmakokinetiku a farmakodynamiku nebulizovaného ropivakainu. Vrcholové koncentrace je dosaženo mezi 10 a 30 minutami po ukončení podávání ropivakainu ve formě aerosolu. Aerosolizované intraperitoneální lokální anestetikum je proveditelné, přičemž koncentrace ropivakainu zůstávají v bezpečných hladinách.

V předchozích randomizovaných kontrolovaných studiích u dospělých redukovala nebulizace ropivakainu 30 mg systémem Aeroneb Pro buď před nebo po laparoskopické cholecystektomii pooperační bolest (velikost účinku - 33 % až - 50 %) a zároveň zcela zabránila bolesti ramene ve srovnání s nebulizací fyziologického roztoku . Pacienti, kteří dostávali nebulizaci ropivakainem, konzumovali významně méně morfinu než pacienti v kontrolní skupině (velikost účinku 40 % až -56 %). Pacienti, kteří dostávali nebulizaci ropivakainem, se mobilizovali rychleji než pacienti, kteří dostávali placebo, s 33% zkrácením doby chůze bez pomoci po operaci. Trvání analgezie po předoperační i pooperační nebulizaci (až 48 hodin) bylo významně delší než očekávané trvání ropivakainu na základě jeho mechanismu účinku. Během provádění těchto studií nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Nebulizace ropivicainem byla také hodnocena v kontextu gynekologické chirurgie; pacienti užívající ropivakain 30 mg před nebo po chirurgické stimulaci hlásili významně menší pooperační bolest (-50 %) a konzumovali významně méně morfinu (-40 %) a chodili bez pomoci než ti, kteří dostávali instilaci ropivakainu během prvních 24 hodin po operaci. Kromě toho se podání intraperitoneálního aerosolového bupivakainu těsně před incizí perirenální fascie jeví jako jednoduchá, účinná a levná metoda ke snížení pooperační bolesti u dětí podstupujících laparoskopickou pyeloplastiku u dětí.

Vzhledem ke konzistentně bezpečným a příznivým výsledkům dokumentovaným u dospělých pacientů je hypotézou pracovní studie, že intraabdominální podání nebulizovaného ropivakainu bezprostředně před zahájením operace sníží pooperační bolest a spotřebu morfinu po laparoskopické apendektomii u dětí a dospívajících.