Analgesia nebulizzata per prova di appendicectomia laparoscopica (NALA)

L'approccio laparoscopico all'appendicectomia pediatrica sta guadagnando popolarità ed è stato dimostrato che riduce le complicanze e migliora l'utilizzo delle risorse. La procedura ha un'associazione documentata con un'elevata intensità del dolore postoperatorio ed è associata a dolore sostanziale (punteggi del dolore> 4 per> 60% del tempo) nel 33% dei pazienti. Ciò è dovuto alla manipolazione chirurgica, ma anche all'insufflazione intraperitoneale di anidride carbonica necessaria durante la laparoscopia, che si traduce in stiramento peritoneale, irritazione diaframmatica, variazioni del pH intra-addominale e ritenzione di gas di insufflazione nella cavità addominale dopo l'intervento chirurgico.

Gli analgesici oppioidi, in particolare la morfina, sono l'opzione farmacologica più comune per il trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti pediatrici. Sebbene la morfina sia generalmente considerata sicura da usare nei pazienti pediatrici, i medici e gli operatori sanitari spesso esitano a prescrivere o somministrare oppioidi a causa del rischio percepito di dipendenza o di effetti collaterali indesiderati. Gli sforzi per mitigare l'uso di oppioidi come analgesia sistemica dopo l'intervento chirurgico sembrano giustificati. La somministrazione topica di analgesici/anestetici attraverso il peritoneo è biologicamente vantaggiosa in quanto l'insufflazione di gas intra-addominale e il conseguente aumento della pressione intra-addominale genera infiammazione peritoneale e rottura neuronale con una relazione lineare tra la compliance addominale durante la procedura e la gravità del dolore postoperatorio.

La nebulizzazione intraperitoneale di un agente anestetico locale è un approccio relativamente nuovo alla gestione del dolore dopo laparoscopia. La nebulizzazione intraperitoneale dell'anestetico locale consente una dispersione uniforme dell'agente in tutto il peritoneo e combina i benefici analgesici del condizionamento del gas e dell'instillazione dell'anestetico locale. Dispositivi di umidificazione per aerosol basati su microvibrazione (ad es. nebulizzazione a freddo) erogano quantità significative di anestetici locali nella cavità addominale. Gli studi sugli animali hanno confermato la sicurezza e la biodisponibilità della ropivicaina nebulizzata nella cavità addominale. La farmacocinetica della ropivacaina nebulizzata 3 mg/kg è simile a quella della ropivacaina instillata ed è stato riscontrato che le concentrazioni massime di ropivacaina rientrano ampiamente negli intervalli di sicurezza. Studi sull'uomo hanno confermato la farmacocinetica e la farmacodinamica favorevoli della ropivacaina nebulizzata. Il picco di concentrazione viene raggiunto tra 10 e 30 minuti dopo la fine della somministrazione di ropivacaina aerosol. L'anestesia locale intraperitoneale aerosol è fattibile, con concentrazioni di ropivacaina che rimangono entro livelli di sicurezza.

In precedenti studi randomizzati controllati negli adulti, la nebulizzazione di ropivacaina 30 mg con il sistema Aeroneb Pro prima o dopo la colecistectomia laparoscopica riduce il dolore postoperatorio (dimensione dell'effetto da - 33% a - 50%) e previene completamente il dolore alla spalla rispetto alla nebulizzazione di soluzione fisiologica . I pazienti che hanno ricevuto la nebulizzazione di ropivacaina hanno consumato una quantità significativamente inferiore di morfina rispetto a quelli del gruppo di controllo (dimensione degli effetti dal 40% al -56%). I pazienti trattati con ropivacaina nebulizzata si sono mobilizzati più rapidamente rispetto a quelli trattati con placebo, con una riduzione del 33% del tempo di deambulazione non assistita dopo l'intervento chirurgico. La durata dell'analgesia dopo la nebulizzazione sia pre che postoperatoria (fino a 48 ore) è stata significativamente più lunga della durata prevista della ropivacaina, sulla base del suo meccanismo d'azione. Durante lo svolgimento di questi studi non sono stati segnalati eventi avversi. La nebulizzazione di ropivicaina è stata valutata anche nel contesto della chirurgia ginecologica; i pazienti che hanno ricevuto ropivacaina 30 mg prima o dopo la stimolazione chirurgica hanno riportato un dolore postoperatorio significativamente inferiore (-50%) e hanno consumato significativamente meno morfina (-40%) e hanno camminato senza assistenza rispetto a quelli che hanno ricevuto l'instillazione di ropivacaina durante le prime 24 ore dopo l'intervento. Inoltre, la somministrazione di bupivacaina aerosol intraperitoneale appena prima dell'incisione della fascia peri-renale sembra essere un metodo semplice, efficace ea basso costo per ridurre il dolore postoperatorio nei bambini sottoposti a pieloplastica laparoscopica nei bambini.

Dati i risultati costantemente sicuri e favorevoli documentati con pazienti adulti, l'ipotesi dello studio di lavoro è che la somministrazione intra-addominale di ropivacaina nebulizzata immediatamente prima dell'inizio dell'intervento ridurrà il dolore post-operatorio e il consumo di morfina dopo l'appendicectomia laparoscopica nei bambini e negli adolescenti.