Saudské výsledky pacientů s MERS-CoV léčených ECMO

Saúdské ministerstvo zdravotnictví zavedlo národní program ECMO od roku 2014 ve třech velkých městech, včetně Jeddah, Al Madinah a Rijádu, která mají většinu hlášených případů infikovaných MERS-CoV. Saudský program ECMO poskytuje systém rychlého přepravního řetězce (systém Medevac), dostatečný počet lůžek intenzivní péče a ECMO strojů a vysoce vyškolené perfuzionisty a personál.

Vyšetřovatelé předpokládali, že časné použití ECMO k léčbě těžkého akutního hypoxemického respiračního selhání, definovaného jako poměr PaO2 k frakci vdechovaného kyslíku (poměr PaO2/FiO2) menší než 80 navzdory optimalizovanému řízení ventilátoru, u infikovaných pacientů s MERS -CoV, by bylo spojeno se sníženou úmrtností v nemocnici.

Výběr pacienta:

Vyšetřovatelé získali centralizovaný etický souhlas od ministerstva zdravotnictví, aby se vyhnuli prodlevám a usnadnili provádění této včasné důležité studie. Oprávnění pacienti nebo jejich zákonní zástupci byli kontaktováni s žádostí o účast a získání jejich písemného souhlasu.

Byli zahrnuti pacienti ve věku 18 let nebo starší, kteří dostávali ECMO podporu pro hypoxemické respirační selhání spojené s MERS-CoV. Infekce MERS-CoV je definována pomocí definice případu WHO. Ke stanovení diagnózy infekce postačuje pozitivní polymerázová řetězová reakce (PCR) na výtěrech z nosohltanu nebo orofaryngu, sputu, tracheálním aspirátu nebo bronchiální alveolární laváži.

Popis standardizovaného národního protokolu

Zúčastněná saúdskoarabská centra přijala standardizovaný protokol založený na doporučeních založených na důkazech pro léčbu syndromu akutní respirační tísně (ARDS) spojeného s infekcí virem H1N1 s použitím nízkého dechového objemu, plicní ochranné mechanické ventilace jako počáteční strategie. Byla aplikována strategie ochrany plic s použitím režimu asistenčního řízení objemu, režimu synchronizované přerušované řízené ventilace řízené tlakem nebo režimu ventilace řízené tlakem, s dechovým objemem 6 až 8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti a proměnným FiO2 a pozitivním koncový exspirační tlak (PEEP) k dosažení arteriální saturace kyslíkem (SaO2) od 88 % do 95 % nebo parciálního tlaku kyslíku (PaO2) 55 až 80 mm Hg. Dále pak celé spektrum režimů ventilátoru, včetně ventilace s uvolněním tlaku v dýchacích cestách byla použita pronační ventilace a vysokofrekvenční ventilace.

Pokud přes a po výše uvedených opatřeních pacient nemůže dosáhnout poměru PaO2 k podílu vdechovaného kyslíku (FiO2) (poměr PaO2/FiO2) vyšší než 100 na „bezpečném“ nastavení (tj. FiO2 nižší než 80 %, maximální inspirační (Ppk) a plató (Ppl) tlak nižší než 40 a 35 cm H2O, v daném pořadí a dechový objem nižší než 6 až 8 ml/kg), byla u pacienta hodnocena způsobilost pro podporu ECMO. Veno-venózní (VV-ECMO) byl použit pro podporu dýchání u pacientů s respiračním selháním, zatímco veno-arteriální (VA-ECMO) byl použit pro osoby s kardiorespiračním selháním.

Jakmile byla zavedena adekvátní podpora ECMO, ventilátor byl nastaven na nízké ''nábor'' nastavení. Když pacient začal vykazovat známky plicního zotavení, podpora ECMO byla ukončena s postupným snižováním průtoku krve, průtoku plynu a FIO2 přes membránu, když byl poměr PaO2/FiO2 větší než 200 s FiO2 50 % a tlaky méně než 38 cm H2O.

Výběr historické kohorty

Kontrolní skupina byla identifikována retrospektivně, bude vybrán pacient, který nedostal ECMO kvůli nedostatečnému přístupu, ale který splňuje kritéria pro zahájení léčby.

Sběr dat:

K identifikaci pacientů, kteří splnili naše kritéria způsobilosti, byla použita národní databáze. Vyškolení výzkumní pracovníci shromáždili relevantní data pro vhodné pacienty. Vyšetřovatelé použili k abstrahování dat předem navržené formuláře kazuistik (CRF). Vyšetřovatelé shromáždili údaje o: výchozích charakteristikách včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti a etnického původu, jakož i o přítomnosti řady předem definovaných komorbidit, farmakologických intervencích na JIP, ventilačních údajích včetně dnů mechanické ventilace, režimu ventilace a středních hodnot dechových objemů, hladin pozitivního koncového výdechového tlaku (PEEP), FiO2 a poměru PaO2/FiO2 před, během a po zahájení podpory ECMO a podávání antivirových a antibiotických léků, typ, průtok plynu (litr/min) , průtok krve (litr/min/m2) a trvání ECMO, oběhová podpora, délka pobytu na JIP a v nemocnici, mortalita během pobytu v nemocnici.

Kromě toho, potřeba renální substituční terapie; tracheostomie; bakteriální koinfekce během pobytu na JIP; byla zaznamenána ventilátorová pneumonie.

Vyšetřovatelé zdokumentují, zda byla léčba ECMO zahájena v zúčastněném centru nebo zda byl pacient převezen do centra ECMO.

Údaje o vhodných pacientech byly zaznamenávány retrospektivně během pobytu na JIP. Zaznamenány budou také údaje o propuštění z nemocnice nebo úmrtí.

Statistická analýza:

Popisná data byla uvedena jako čísla a procenta pro dichotomické proměnné; a medián [mezikvartilní rozsahy] nebo a průměr (SD) pro spojité proměnné. Všechna výsledná data ze skupiny kontrolované kohortou a skupiny ECMO byla porovnána pomocí nezávislého Studentova t testu, Mann Whitney U testu nebo X2 testu podle potřeby. Hodnoty P < 0,05 byly považovány za statisticky významné.

Ke stanovení prediktorů potřeby ECMO a faktorů spojených se smrtí u pacientů léčených ECMO byly zadány do vícerozměrného modelu krokové zpětné logistické regrese.