Esiti sauditi dei pazienti con MERS-CoV trattati con ECMO

Il Ministero della Salute saudita ha implementato un programma nazionale ECMO dal 2014 in tre grandi città, tra cui Jeddah, Al Madinah e Riyadh, che hanno la maggior parte dei casi segnalati di infezione da MERS-CoV. Il programma ECMO saudita fornisce un sistema di catene di trasporto rapido (sistema Medevac), un numero adeguato di letti di terapia intensiva e macchine ECMO e perfusionisti e personale altamente qualificati.

I ricercatori hanno ipotizzato che l'uso precoce dell'ECMO per il trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta grave, definita come un rapporto tra PaO2 e la frazione di ossigeno inspirato (rapporto PaO2/FiO2) inferiore a 80 nonostante la gestione ottimizzata del ventilatore, in pazienti infetti con MERS -CoV, sarebbe associato a un ridotto tasso di mortalità in ospedale.

Selezione del paziente:

Gli investigatori hanno ottenuto un'approvazione etica centralizzata dal Ministero della Salute per evitare ritardi e facilitare la conduzione di questo importante studio tempestivo. I pazienti idonei oi loro tutori legali sono stati contattati per richiedere la loro partecipazione e ottenere il loro consenso scritto.

Sono stati inclusi pazienti di età pari o superiore a 18 anni che hanno ricevuto il supporto ECMO per insufficienza respiratoria ipossiemica associata a MERS-CoV. L'infezione da MERS-CoV è definita utilizzando la definizione di caso dell'OMS. Una reazione a catena della polimerasi positiva (PCR) su tamponi rinofaringei o orofaringei, espettorato, aspirato tracheale o lavaggio bronchiale alveolare è sufficiente per stabilire la diagnosi di infezione.

Descrizione del protocollo nazionale standardizzato

I centri sauditi partecipanti avevano adottato un protocollo standardizzato basato sulle linee guida basate sull'evidenza per il trattamento della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) associata all'infezione da virus H1N1 utilizzando come strategia iniziale la ventilazione meccanica a basso volume corrente e protezione polmonare. È stata applicata una strategia di protezione polmonare utilizzando la modalità di controllo del volume assistito, la modalità di ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata controllata dalla pressione o la modalità di ventilazione controllata dalla pressione, con un volume corrente da 6 a 8 ml/kg di peso corporeo previsto e FiO2 variabile e il valore positivo pressione di fine espirazione (PEEP) per ottenere una saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) dall'88% al 95% o una pressione parziale di ossigeno (PaO2) da 55 a 80 mm Hg. Quindi una gamma completa di modalità di ventilazione, compresa la ventilazione con rilascio della pressione delle vie aeree , è stata utilizzata la ventilazione prona e la ventilazione ad alta frequenza.

Se, nonostante e dopo le misure di cui sopra, un paziente non riesce a raggiungere un rapporto tra la PaO2 e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) (rapporto PaO2/FiO2) superiore a 100 con impostazioni "sicure" (ad es. FiO2 inferiore all'80%, pressioni di picco inspiratorio (Ppk) e di plateau (Ppl) rispettivamente inferiori a 40 e 35 cm H2O e volume corrente inferiore a 6-8 ml/kg), il paziente è stato valutato per l'idoneità al supporto ECMO. Veno-venoso (VV-ECMO) è stato utilizzato per il supporto respiratorio per quelli con insufficienza respiratoria, mentre veno-arterioso (VA-ECMO) è stato utilizzato per quelli con insufficienza cardiorespiratoria.

Una volta istituito un adeguato supporto ECMO, il ventilatore è stato impostato su impostazioni di "reclutamento" basse. Quando un paziente ha iniziato a mostrare evidenza di recupero polmonare, il supporto ECMO è stato interrotto con una graduale riduzione del flusso sanguigno, del flusso di gas e della FiO2 sulla membrana, quando il rapporto PaO2/FiO2 era maggiore di 200 con una FiO2 del 50% e pressioni inferiore a 38 cm H2O.

Selezione della coorte storica

Il gruppo di controllo è stato identificato retrospettivamente, verranno selezionati i pazienti che non hanno ricevuto ECMO a causa della mancanza di accesso ma che soddisfano i criteri per iniziare il trattamento.

Raccolta dati:

Il database nazionale è stato utilizzato per identificare i pazienti che soddisfacevano i nostri criteri di ammissibilità. Investigatori di ricerca addestrati hanno raccolto i dati rilevanti per i pazienti idonei. Gli investigatori hanno utilizzato moduli di case report (CRF) pre-progettati per astrarre i dati. I ricercatori hanno raccolto dati su: caratteristiche basali tra cui età, sesso, altezza, peso ed etnia, nonché la presenza di una serie di comorbilità predefinite, interventi farmacologici in terapia intensiva, dati sulla ventilazione inclusi giorni di ventilazione meccanica, modalità di ventilazione e valori medi di volumi correnti, livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), FiO2 e rapporto PaO2/FiO2 prima, durante e dopo l'inizio del supporto ECMO e la somministrazione di farmaci antivirali e antibiotici, tipo, flusso di gas (litri/min) , flusso sanguigno (litri/min/m2) e durata dell'ECMO, supporto circolatorio, durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera, mortalità durante la degenza ospedaliera.

Inoltre, la necessità di una terapia renale sostitutiva; tracheotomia; co-infezione batterica durante la degenza in terapia intensiva; è stata registrata la polmonite associata al ventilatore.

Gli investigatori documenteranno se il trattamento ECMO è stato avviato presso il centro partecipante o se il paziente è stato trasferito a un centro ECMO.

I dati sui pazienti eleggibili sono stati registrati retrospettivamente durante la degenza in terapia intensiva. Saranno registrati anche i dati sulle dimissioni ospedaliere o sui decessi.

Analisi statistica:

I dati descrittivi sono stati riportati come numeri e percentuali per le variabili dicotomiche; e mediana [intervalli interquartili] o e media (DS) per variabili continue. Tutti i dati sugli esiti del gruppo controllato dalla coorte e del gruppo ECMO sono stati confrontati utilizzando il test t di Student indipendente, il test U di Mann Whitney o il test X2, a seconda dei casi. I valori P <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Per determinare i predittori della necessità di ECMO e i fattori associati alla morte nei pazienti trattati con ECMO sono stati inseriti in un modello di regressione logistica graduale multivariata.