Autofluorescence kůže jako ukazatel rizika u lidí podstupujících dialýzu. (AGED)

STUDIJNÍ POZADÍ

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je celosvětovým problémem veřejného zdraví a je spojeno s mnoha nepříznivými důsledky včetně sníženého přežití, zejména u lidí vyžadujících renální substituční terapii (peritoneální dialýza (PD), hemodialýza [HD] a transplantace). Mnoho rizikových faktorů vede k rozvoji a/nebo progresi CKD, jako je obezita, hyperlipidemie, glomerulonefritida, interkurentní infekce, kouření, diabetes 2. typu a hypertenze, přičemž dva posledně jmenované jsou celosvětově považovány za hlavní příčiny CKD.

U lidí na dialýze se vyvinou různé komplikace/abnormality v důsledku ztráty endokrinní nebo exokrinní funkce ledvin, včetně anémie, metabolické acidózy, kostních a minerálních poruch, přetížení tekutinami, hypertenze, poruch elektrolytů a dyslipidémie. V posledních letech se záněty, oxidační stres a endoteliální dysfunkce (další běžné abnormality u lidí na dialýze) staly oblastmi zájmu kvůli jejich silnému vztahu s vyšší mírou kardiovaskulární morbidity a mortality u lidí na dialýze.

Konečné produkty pokročilé glykace (AGE) jsou uremické toxiny, které jsou výrazně zvýšené u lidí na dialýze. Tvorba AGE začíná neenzymatickou reakcí mezi proteiny a molekulami glukózy nazývanou Maillardova reakce; nicméně, AGE se také tvoří rychleji během oxidačního stresu s následnou tvorbou reaktivních karbonylových sloučenin, jako je methyl glyoxal. V tomto okamžiku je syntéza AGE nevratná a AGE se zesítí s tkáňovými proteiny; zdá se, že kolagen v kůži a bazálních membránách cév jsou zvláště náchylné k akumulaci AGE a následnému poškození. AGE také interaguje se specifickými AGE receptory, což povede k aktivaci systémového zánětu zvýšením uvolňování cytokinů a následně k exacerbaci poškození tkáně. Důležité je, že AGE se tvoří také v potravinách během vaření suchým teplem při vysokých teplotách, jako je smažení, grilování nebo opékání, a asi 10 % požitého AGE se vstřebá.

Autofluorescence kůže (SAF) je relativně nová technika, která měří akumulaci AGE v kůži. Je to neinvazivní, na operátorovi nezávislá, rychlá (méně než 5 minut) a snadno proveditelná technika, která využívá fluorescenční vlastnosti AGE, jako je široce používaná metoda fluorescence vázané na kolagen (CLF), a byla ověřena specifickými měřeními AGE. a CLF v kožních biopsiích. Bylo hlášeno, že SAF silně koreluje s celkovou a kardiovaskulární mortalitou u lidí s diabetem a podstupujících HD. S vyššími hodnotami SAF u lidí na dialýze bylo v průřezových studiích spojeno několik faktorů, například chronologický věk v obou dialýzách, expozice glukózy z tekutiny z peritoneální dialýzy a ročník dialýzy pouze u lidí s PD a přítomnost diabetu u lidí na dialýze. HD.

Akumulace AGE je postulována jako jeden z modulačních faktorů, který řídí zrakové poruchy; předpokládá se, že zvýšená akumulace sekundární k hyperglykémii u diabetu způsobuje ztluštění vaskulární bazální membrány a destrukci pericytů z retinálního kapilárního řečiště u diabetické retinopatie. Bylo také popsáno, že akumulace AGE je mechanismem zhoršování zrakové ostrosti spojené s rostoucím věkem. Samostatně, akumulace AGE u jiných metabolických onemocnění (např. konečné stadium onemocnění ledvin [ESKD]) způsobuje nervovou a oční dysfunkci. U lidí s ESKD jsou hlášeny oční abnormality, a tedy i zrakové poruchy, ale mechanismus toho nebyl plně prozkoumán ani pochopen. Ve studiích na zvířatech je akumulace AGE pozorována v čočce, rohovce a sklivci. U lidí nebyly systémové hladiny AGE a skórování zrakové ostrosti dříve zkoumány.

Kvůli nepříznivým výsledkům silně spojeným s vyššími hladinami SAF bylo navrženo několik možností zaměřených na snížení akumulace AGE. Jednou z těchto slibných intervencí je snížení dietního AGE; bylo navrženo, že techniky vaření, které se vyhýbají velmi vysokým teplotám, jako je pošírování, vaření v páře, dušení a vaření, mohou významně snížit obsah AGE v potravinách ve srovnání se smažením, grilováním, grilováním a opékáním; nicméně většina důkazů týkajících se dietních úprav ke snížení exogenního AGE má nízkou kvalitu, a proto jsou nutné další studie.

Nicméně analýza výchozích dat ze studie 1 identifikovala silné souvislosti mezi vyšším SAF a podvýživou, zatímco mezi vyšším SAF a vysokým příjmem AGE v potravě nebyly pozorovány žádné korelace. Korekce malnutrice proto může představovat důležitější dietní zásah ke snížení akumulace AGE u lidí podstupujících dialýzu. Dále jsme usoudili, že umístění lidí s podvýživou na restriktivní dietu může zhoršit jejich podvýživu, a proto jsme náš původní výzkumný plán upravili tak, aby zahrnoval observační studii k posouzení dopadu korekce podvýživy na SAF poskytnutím nutriční podpůrné intervence pod dohledem dietologa, která v podstatě zahrnuje obvyklou/standardní dietetickou péči/poradenství poskytované NHS s určitým dalším dohledem, sledováním a schválenými doplňky stravy (také poskytované NHS), spíše než randomizovanou studii omezení dietního AGE.

Výsledky tohoto projektu budou přínosem pro lidi na dialýze, protože mohou prokázat, že korekce podvýživy snižuje hladiny SAF v této populaci. Publikované pozorovací studie naznačují, že snížení hladin SAF bude zase spojeno se snížením vysoké morbidity a úmrtnosti spojené s chronickou dialýzou a následně i nákladů na zdravotní péči. Očekává se, že lepší přežití a snížená komorbidita zlepší kvalitu života lidí na dialýze.

DÉLKA STUDIA

Studie 1:

Nábor účastníků začne v červnu 2016 s předpokládanou dobou náboru 14 měsíců. Proto budou všechna základní data a měření shromážděna a provedena mezi červnem 2016 a srpnem 2017. Po náboru budou všichni účastníci sledováni po dobu až pěti let; v důsledku toho se očekává, že studie bude dokončena do srpna 2022.

Studie 2:

Nábor účastníků začne v prosinci 2017 s předpokládanou dobou náboru 6 měsíců. Proto budou všechna základní data a měření shromážděna a provedena mezi prosincem 2017 a červnem 2018. Po náboru budou všichni účastníci sledováni po dobu 24 měsíců; v důsledku toho se očekává, že studie bude dokončena do června 2020.

NÁBOR

Potenciální účastníci na HD a PD budou rekrutováni z Renální jednotky oddělení nefrologie v Royal Derby Hospital. Počáteční podrobnosti studie a informační list pro účastníky poskytne obvyklý pečovatelský tým (který může zahrnovat výzkumníka). Účastníci pak dostanou alespoň 24 hodin na to, aby zvážili, zda se chtějí zúčastnit, a položí jakékoli dotazy ohledně studie, než je vyšetřovatelé znovu kontaktují.

INFORMOVANÝ SOUHLAS

Proces získání informovaného souhlasu účastníka bude v souladu s pokyny Etické komise pro výzkum (REC), správnou klinickou praxí (GCP) a dalšími regulačními požadavky, které mohou být zavedeny.

Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas. Formulář informovaného souhlasu podepíše a opatří datem účastník před vstupem do studie. Zkoušející vysvětlí podrobnosti studie a poskytne informační list pro účastníka, čímž zajistí, že účastník bude mít dostatek času zvážit účast či neúčast. Zkoušející zodpoví veškeré dotazy, které má účastník týkající se účasti ve studii.

STATISTIKA

Pro srovnání výchozích hodnot s konečnými hodnoceními bude v případě rozměrových proměnných použit Wilcoxonův test nebo párový t-test a v případě kategoriálních proměnných McNemarův test. Meziskupinová srovnání budou provedena pomocí Mann Whitneyho testu nebo Studentova t testu pro spojité proměnné a χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné. K určení významnosti a síly asociací bude použit Pearsonův korelační koeficient pro analýzy asociací mezi spojitými proměnnými a Spearmanovým hodnocením pro neparametrické proměnné. K identifikaci determinant akumulace AGE bude použita lineární regresní analýza. Coxovy modely proporcionálních rizik budou použity ke zkoumání prognostické hodnoty akumulace AGE pro predikci mortality. P-hodnota menší nebo rovna 0,05 bude považována za statisticky významnou.

Výpočet velikosti vzorku ze studie 1 byl proveden pomocí softwaru nQuery Advisor v.6.0.

Velikost vzorku Studie 1:

Primárním výstupem pro určení velikosti vzorku je jednoleté přežití ve vztahu ke zvýšeným hladinám SAF u lidí s HD a PD. Při síle 80 %, oboustranné alfa 5 % a očekávaném poměru rizika 3,5 a 2,0 u lidí na PD a HD bude potřeba 100 HD a 40 účastníků PD.

Velikost vzorku Studie 2 Protože se jedná o důkaz principu studie, bylo by rozumné zahrnout 40 účastníků dialýzy (buď HD nebo PD).

ETICKÝ VÝBOR A REGULAČNÍ SCHVÁLENÍ

Studie nebude zahájena, dokud protokol, formuláře informovaného souhlasu a informační listy účastníků neobdrží souhlas / kladné stanovisko od REC a příslušného oddělení výzkumu a vývoje NHS (R&D).

POSTUPY PRO CHYBĚJÍCÍ ÚDAJE A NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

Všechna měření SAF, biochemie, hodnocení výživy a kvality života pro studii 1 a 2 budou použita ve statistické analýze, včetně údajů od účastníků, kteří nedokončili celý protokol studie.

Výskyt nežádoucí příhody v důsledku účasti v této studii se neočekává a jako taková nebudou shromažďována žádná data o nežádoucích příhodách.

ZAJIŠTĚNÍ KVALITY A AUDIT

Vedení studie může podléhat systémovému auditu základního souboru zkušební verze pro zahrnutí základních dokumentů; povolení k provedení studie; Protokol zkušebních delegací; životopisy studijních pracovníků a absolvovaných školení; postupy místní kontroly dokumentů; postupy souhlasu a záznamy o náboru; dodržování postupů definovaných v protokolu (např. kritéria pro zařazení/vyloučení, správná randomizace, včasnost návštěv); záznam a hlášení AE; odpovědnost za studijní materiály a protokoly o kalibraci zařízení.

Monitorování údajů ze studie zahrnuje potvrzení informovaného souhlasu; ověření zdrojových dat; ukládání dat a postupy přenosu dat; místní kontroly kvality a postupy, zálohování a obnova po havárii jakýchkoli místních databází a ověřování manipulace s daty.

Záznamy na formulářích pro hlášení případů (CRF) budou ověřeny kontrolou oproti zdrojovým datům. Vzorek CRF (10 % nebo podle hodnocení rizik studie) bude pravidelně kontrolován pro ověření všech provedených záznamů. Kromě toho bude zkontrolováno následné zachycení dat do studijní databáze. Tam, kde jsou nutné opravy, budou obsahovat úplný audit trail a odůvodnění.

Údaje ze studií a důkazy o monitorování a auditech systémů budou podle potřeby zpřístupněny pro kontrolu ze strany REC.