Autofluorescencja skóry jako marker ryzyka u osób poddawanych dializie. (AGED)

WYKSZTAŁCENIE STUDIÓW

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest globalnym problemem zdrowia publicznego i wiąże się z wieloma niepożądanymi skutkami, w tym zmniejszoną przeżywalnością, zwłaszcza u osób wymagających leczenia nerkozastępczego (dializa otrzewnowa (PD), hemodializa [HD] i przeszczep). Do rozwoju i/lub progresji CKD prowadzi wiele czynników ryzyka, takich jak otyłość, hiperlipidemia, zapalenie kłębuszków nerkowych, współistniejące infekcje, palenie tytoniu, cukrzyca typu 2 i nadciśnienie, przy czym te dwie ostatnie przyczyny są uważane za główne przyczyny CKD na całym świecie.

U osób dializowanych rozwijają się różne powikłania/nieprawidłowości w wyniku utraty endokrynnej lub zewnątrzwydzielniczej funkcji nerek, w tym niedokrwistość, kwasica metaboliczna, zaburzenia kostno-mineralne, przeciążenie płynami, nadciśnienie, zaburzenia elektrolitowe i dyslipidemia. W ostatnich latach stany zapalne, stres oksydacyjny i dysfunkcja śródbłonka (inne częste nieprawidłowości u osób poddawanych dializie) stały się obszarami zainteresowania ze względu na ich silny związek z wyższymi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób poddawanych dializie.

Produkty końcowe zaawansowanej glikacji (AGE) to toksyny mocznicowe, których stężenie znacznie wzrasta u osób poddawanych dializie. Powstawanie AGE rozpoczyna się od nieenzymatycznej reakcji między białkami i cząsteczkami glukozy, zwanej reakcją Maillarda; jednak AGE powstają również szybciej podczas stresu oksydacyjnego, z późniejszym tworzeniem reaktywnych związków karbonylowych, takich jak metyloglioksal. W tym momencie synteza AGE jest nieodwracalna i AGE będzie krzyżować się z białkami tkankowymi; wydaje się, że kolagen w skórze i błonach podstawnych naczyń jest szczególnie podatny na gromadzenie się AGE i późniejsze uszkodzenia. AGE oddziałują również ze specyficznymi receptorami AGE, co prowadzi do aktywacji ogólnoustrojowego stanu zapalnego poprzez zwiększenie uwalniania cytokin, a w konsekwencji nasilenie uszkodzeń tkanek. Co ważne, AGE powstają również w żywności podczas gotowania na sucho w wysokich temperaturach, na przykład podczas smażenia, grillowania lub pieczenia, i około 10% spożytego AGE jest wchłaniane.

Autofluorescencja skóry (SAF) to stosunkowo nowa technika pomiaru akumulacji AGE w skórze. Jest to nieinwazyjna, niezależna od operatora, szybka (mniej niż 5 minut) i łatwa do wykonania technika, która wykorzystuje właściwości fluorescencyjne AGE, podobnie jak szeroko stosowana metoda fluorescencji związanej z kolagenem (CLF), i została zwalidowana za pomocą określonych pomiarów AGE i CLF w biopsjach skóry. Donoszono, że SAF jest silnie skorelowany ze śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową u osób z cukrzycą i przechodzących HD. W badaniach przekrojowych z wyższymi wartościami SAF u osób poddawanych dializie powiązano kilka czynników, na przykład wiek chronologiczny w obu metodach dializy, ekspozycja na glukozę z płynu dializacyjnego otrzewnowego i rocznik dializy tylko u osób poddawanych PD oraz obecność cukrzycy u osób poddawanych dializie. Jakość HD.

Postuluje się, że akumulacja AGE jest jednym z czynników modulujących, które napędzają zaburzenia widzenia; uważa się, że zwiększona akumulacja wtórna do hiperglikemii w cukrzycy powoduje pogrubienie błony podstawnej naczyń i zniszczenie perycytów z łożyska naczyń włosowatych siatkówki w retinopatii cukrzycowej. Zgłaszano również, że nagromadzenie AGE jest mechanizmem pogarszania się ostrości wzroku związanego z wiekiem. Osobno akumulacja AGE w innych chorobach metabolicznych (np. Stwierdzono, że schyłkowa niewydolność nerek [ESKD]) powoduje dysfunkcję nerwów i oczu. U osób z ESKD zgłaszane są nieprawidłowości oczne, a tym samym zaburzenia widzenia, ale mechanizm tego nie został w pełni zbadany ani zrozumiany. W badaniach na zwierzętach obserwowano gromadzenie się AGE w soczewce, rogówce i ciele szklistym. U ludzi nie badano wcześniej ogólnoustrojowych poziomów AGE i oceny ostrości wzroku.

Ze względu na niekorzystne skutki silnie związane z wyższymi poziomami SAF zaproponowano kilka opcji skupiających się na zmniejszeniu akumulacji AGE. Jedną z tych obiecujących interwencji jest redukcja AGE w diecie; zasugerowano, że techniki gotowania, które unikają bardzo wysokich temperatur, takie jak gotowanie, gotowanie na parze, duszenie i gotowanie, mogą znacznie zmniejszyć zawartość AGE w żywności w porównaniu ze smażeniem, pieczeniem, grillowaniem i pieczeniem; niemniej jednak większość dowodów dotyczących modyfikacji diety w celu zmniejszenia egzogennego AGE jest niskiej jakości i dlatego wymagane są dalsze badania.

Niemniej jednak analiza danych wyjściowych z Badania 1 wykazała silne powiązania między wyższym SAF a niedożywieniem, podczas gdy nie zaobserwowano korelacji między wyższym SAF a wysokim spożyciem AGE w diecie. Korekta niedożywienia może zatem stanowić ważniejszą interwencję dietetyczną w celu zmniejszenia gromadzenia się AGE u osób poddawanych dializie. Ponadto uzasadniliśmy, że wprowadzenie osób niedożywionych na restrykcyjną dietę może pogorszyć ich niedożywienie i dlatego dostosowaliśmy nasz pierwotny plan badawczy, aby uwzględnić badanie obserwacyjne w celu oceny wpływu korekty niedożywienia na SAF poprzez zapewnienie nadzorowanej przez dietetyka interwencji wspomagającej odżywianie, która zasadniczo obejmuje zwykłą/standardową opiekę/porady dietetyczne zapewniane przez NHS z pewnym dodatkowym nadzorem, obserwacją i zatwierdzonymi suplementami diety (również zapewnianymi przez NHS), zamiast randomizowanej próby ograniczenia dietetycznego AGE.

Wyniki obecnego projektu przyniosą korzyści osobom poddawanym dializie, ponieważ mogą wykazać, że korekta niedożywienia obniża poziomy SAF w tej populacji. Opublikowane badania obserwacyjne sugerują, że obniżenie poziomów SAF będzie z kolei związane ze zmniejszeniem wysokich wskaźników zachorowalności i umieralności związanych z przewlekłymi dializami, a co za tym idzie, kosztów opieki zdrowotnej. Oczekuje się również, że poprawa przeżywalności i zmniejszenie współzachorowalności poprawią jakość życia osób poddawanych dializie.

CZAS TRWANIA BADANIA

Badanie 1:

Rekrutacja uczestników rozpocznie się w czerwcu 2016 r. z przewidywanym okresem rekrutacji wynoszącym 14 miesięcy. W związku z tym wszystkie podstawowe dane i pomiary zostaną zebrane i wykonane między czerwcem 2016 r. a sierpniem 2017 r. Po zrekrutowaniu wszyscy uczestnicy będą obserwowani przez okres do pięciu lat; w związku z tym oczekuje się, że badanie zostanie zakończone do sierpnia 2022 r.

Badanie 2:

Rekrutacja uczestników rozpocznie się w grudniu 2017 roku z przewidywanym okresem rekrutacji 6 miesięcy. W związku z tym wszystkie podstawowe dane i pomiary zostaną zebrane i wykonane między grudniem 2017 r. a czerwcem 2018 r. Po rekrutacji wszyscy uczestnicy będą obserwowani przez 24 miesiące; w związku z tym oczekuje się, że badanie zostanie zakończone do czerwca 2020 r.

REKRUTACJA

Potencjalni uczestnicy z HD i PD będą rekrutowani z Oddziału Nerek Oddziału Nefrologii w Royal Derby Hospital. Wstępne szczegóły dotyczące badania i arkusza informacyjnego uczestnika zostaną dostarczone przez zwykły zespół opiekuńczy (w skład którego może wchodzić badacz). Następnie uczestnicy będą mieli co najmniej 24 godziny na zastanowienie się, czy chcą wziąć udział, a także na zadanie pytań dotyczących badania, zanim ponownie skontaktują się z nimi badacze.

ŚWIADOMA ZGODA

Proces uzyskiwania świadomej zgody uczestnika będzie zgodny z wytycznymi Komitetu ds. Etyki Badań (REC), Dobrymi Praktykami Klinicznymi (GCP) i wszelkimi innymi wymogami regulacyjnymi, które mogą zostać wprowadzone.

Wszyscy uczestnicy przedstawią pisemną świadomą zgodę. Formularz świadomej zgody zostanie podpisany i opatrzony datą przez uczestnika przed przystąpieniem do badania. Badacz wyjaśni szczegóły badania i dostarczy kartę informacyjną uczestnika, upewniając się, że uczestnik ma wystarczająco dużo czasu na rozważenie udziału lub nie. Badacz odpowie na wszelkie pytania uczestnika dotyczące udziału w badaniu.

STATYSTYKA

Aby porównać oceny wyjściowe i końcowe, w przypadku zmiennych wymiarowych zostanie zastosowany test Wilcoxona lub sparowany test t, aw przypadku zmiennych kategorycznych test McNemara. Porównania międzygrupowe zostaną przeprowadzone przy użyciu testu Manna Whitneya lub testu t Studenta dla zmiennych ciągłych oraz testu χ2 lub testu dokładnego Fishera dla zmiennych kategorycznych. Aby określić istotność i siłę powiązań, do analizy powiązań między zmiennymi ciągłymi a rangą Spearmana dla zmiennych nieparametrycznych wykorzystany zostanie współczynnik korelacji Pearsona. Analiza regresji liniowej zostanie wykorzystana do identyfikacji determinant akumulacji AGE. Modele proporcjonalnego hazardu Coxa zostaną wykorzystane do zbadania wartości prognostycznej akumulacji AGE w przewidywaniu śmiertelności. Wartość p mniejsza lub równa 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Obliczenie wielkości próby w Badaniu 1 przeprowadzono przy użyciu oprogramowania nQuery Advisor v.6.0.

Wielkość próby Badanie 1:

Podstawowym wynikiem określania wielkości próby jest roczne przeżycie w stosunku do podwyższonych poziomów SAF u osób z HD i PD. Przy mocy 80%, dwustronnej alfa 5% i oczekiwanym współczynniku ryzyka odpowiednio 3,5 i 2,0 u osób z PD i HD, potrzebnych będzie 100 uczestników HD i 40 PD.

Wielkość próby Badanie 2 Ponieważ jest to badanie potwierdzające zasadność, rozsądne byłoby włączenie 40 uczestników dializy (HD lub PD).

KOMISJA ETYKI I ZATWIERDZENIA PRZEPISÓW

Badanie nie zostanie rozpoczęte, zanim protokół, formularze świadomej zgody i karty informacyjne uczestników nie uzyskają zatwierdzenia/pozytywnej opinii od REC oraz odpowiedniego działu badań i rozwoju (R&D) NHS.

PROCEDURY W PRZYPADKU BRAKUJĄCYCH DANYCH I ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

Wszystkie pomiary SAF, oceny biochemii, odżywienia i jakości życia dla Badania 1 i 2 zostaną wykorzystane w analizie statystycznej, w tym dane od uczestników, którzy nie wypełnili całego protokołu badania.

Nie oczekuje się wystąpienia zdarzenia niepożądanego w wyniku udziału w tym badaniu, w związku z czym nie będą gromadzone żadne dane dotyczące zdarzenia niepożądanego.

ZAPEWNIENIE JAKOŚCI I AUDYT

Przebieg badania może podlegać audytowi systemowemu głównego pliku badania w celu włączenia niezbędnych dokumentów; pozwolenia na prowadzenie badania; Dziennik Delegacji Próbnej; CV pracowników naukowych i odbyte szkolenia; lokalne procedury kontroli dokumentów; procedury zgody i dzienniki rekrutacji; przestrzeganie procedur określonych w protokole (m.in. kryteria włączenia/wyłączenia, poprawna randomizacja, terminowość wizyt); rejestrowanie i raportowanie AE; odpowiedzialność za materiały do ​​nauki i dzienniki kalibracji sprzętu.

Monitorowanie danych z badań obejmuje potwierdzenie świadomej zgody; weryfikacja danych źródłowych; procedury przechowywania i przesyłania danych; lokalne kontrole i procedury kontroli jakości, tworzenie kopii zapasowych i odtwarzanie po awarii wszelkich lokalnych baz danych oraz walidacja manipulacji danymi.

Wpisy w formularzach opisów przypadków (CRF) będą weryfikowane poprzez kontrolę z danymi źródłowymi. Próbka CRF (10% lub zgodnie z oceną ryzyka badania) będzie regularnie sprawdzana w celu weryfikacji wszystkich dokonanych wpisów. Ponadto sprawdzane będzie późniejsze przechwytywanie danych w bazie danych badań. Tam, gdzie wymagane są poprawki, będą one zawierały pełną ścieżkę audytu i uzasadnienie.

Dane z badań i dowody monitorowania i audytów systemów zostaną udostępnione do wglądu przez REC zgodnie z wymaganiami.