Pooperační výsledky disekce zvýšené dodávky energie pro mastektomii s okamžitou rekonstrukcí prsu

Pilotní studie: Pooperační výsledky disekce zvýšené dodávky energie pro vytvoření prsního laloku po mastektomii s okamžitou rekonstrukcí prsu

Hlavní řešitel Sheldon M. Feldman, MD primář, ředitel divize chirurgie prsu a chirurgické onkologie prsu, Služby rakoviny prsu; Profesor chirurgie Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: sfeldman@montefiore.org

Spoluřešitel Mohamad E. Sebai, MD Rezident obecné chirurgie v Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: msebai@montefiore.org

Biostatistika: Michael Parides, PhD profesor Chirurgické oddělení Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: mparides@montefiore.org

Patricia Friedmann, asistentka profesora MS Chirurgické oddělení Montefiore Medical Center- Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: patricia.friedmann@einstein.yu.edu

1. Odůvodnění:

   Rakovina prsu je druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen ve Spojených státech. American Cancer Society (ACS) odhaduje, že v roce 2011 dojde k 230 480 novým případům invazivní rakoviny prsu, což je 19,8% nárůst oproti odhadům ACS z roku 2009 a 39 520 úmrtí v důsledku onemocnění(1). Kromě prs šetřící léčby může být mastektomie důležitou a definitivní léčebnou možností pro vybrané pacientky. Bylo prokázáno, že rekonstrukce prsu zlepšuje skóre kvality života u pacientek léčených mastektomií (2). Okamžitá rekonstrukce prsu (IBR) po mastektomii se obvykle provádí pomocí protetických pomůcek nebo autologní transplantace tkáně (3).

   Skin šetřící mastektomie je běžně používaná metoda chirurgické léčby karcinomu prsu, která umožňuje okamžitou rekonstrukci prsu (4). Zachování kožního obalu prsu (prsní lalok) poskytuje vynikající kosmetické výsledky a celkový pocit je do značné míry zachován (4-7). Důležitým faktorem úspěchu rekonstrukce prsu je vytvoření dobře prokrveného prsního laloku s minimálním poraněním laloku (8-10). Jednou z hlavních komplikací spojených s tímto chirurgickým zákrokem je smrt prsního laloku (nekróza, 11). Tato komplikace pak vyžaduje, aby pacient snášel další operace, delší pobyt v nemocnici a vyšší náklady nemocnice. Míra přirozené ischemie a nekrózy kožního laloku po mastektomii šetřící kůži se pohybuje od 2 % do 30 % [11,12]. Některé důkazy naznačují, že tato nekróza laloku by mohla být způsobena sníženou nebo ztrátou životaschopnosti/prokrvení (ischémie) v důsledku tepelného poranění způsobeného tradičními pitevními zařízeními (Bovie cautery) používanými k vytvoření laloku prsu (13). Použití tradičních pitevních pomůcek zůstává nejběžnějším při vytváření prsních chlopní, navzdory tomu, jak stará je tato technologie. Nedávno byly představeny novější disekční přístroje, které využívají moderní technologie pro lepší dodávání energie, avšak stále existuje nedostatek údajů o klinických výsledcích použití těchto přístrojů pro případy mastektomie a IBR.

   PhotonBlade (Invuity, San Francisco, CA, USA) byl schválen Úřadem pro potraviny a léčiva Spojených států (FDA). PhotonBlade je dynamický přesný iluminátor s vylepšeným disekčním zařízením pro dodávku energie. Dynamické přesné osvětlení je technologie tepelně chladného osvětlení, která umožňuje rovnoměrné osvětlení bez oslnění nebo stínu (14). Vylepšená technologie dodávání energie umožňuje nízký rozptyl tepla, chirurgem řízenou teplotu okraje a použití na mokrém poli (14). PhotonBlade jako takový umožňuje lepší kontrolu lopatky pro dosažení adekvátní vizualizace, hemostázy, s minimálním vedlejším poškozením vytvořené chlopně. Použití PhotonBlade prokázalo nejméně penetrující tepelné poškození/rozšíření tkáně ve srovnání s jinými moderními disekčními zařízeními (Valleylab Pencil, Valleylab EDGE Coated Pencil, PlasmaBlade 3.0S a PlasmaBlade 4.0)(15).

   Cílem této pilotní studie je zhodnotit proveditelnost měření životaschopnosti laloku prsu, pooperační drenáže místa chirurgického zákroku, pooperační bolest/komplikace v místě chirurgického zákroku a čas do dokončení mastektomie s použitím vylepšených disekčních zařízení pro dodávku energie, PhotonBlade, ve srovnání na tradiční elektrochirurgické přístroje.

2. Studovat design:

   Toto je jednoduše zaslepená, kontrolovaná pilotní studie (n=15) ke stanovení proveditelnosti srovnání životaschopnosti pooperačních chlopní a drenáže místa chirurgického zákroku mezi pacientkami randomizovanými k vytvoření laloku prsu pomocí PhotonBlade na jednom prsu a pomocí Bovieho kauteru (kontrola) pro kontralaterální prsa. Kandidáti se rozhodnou podstoupit bilaterální IBR po mastektomii prostřednictvím zavedení tkáňového expandéru. Účastníci, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou zařazeni a sběr výchozích dat bude dokončen před randomizací a operací.

   Pacienti budou zaslepeni, pokud jde o to, která strana bude ošetřena kterým kauterizačním zařízením. Zpočátku bude plastický chirurg oslepen, pokud jde o elektrokauterizační zařízení použité na prsu, až po dokončení hodnocení laloku, kdy bude plastický chirurg odslepen. To se provádí proto, aby plastický chirurg mohl během rekonstrukční části operace použít stejné disekční zařízení pro každou stranu prsu. Pouze onkolog prsu má prvotní znalosti o tom, jaký přístroj byl použit pro jednotlivé laloky prsu. Operační detaily specifické pro pacienta budou zaznamenány během operace. Po operaci bude pooperační perfuze laloku zaznamenávána pomocí zobrazovacího systému PhotonVue a bude použita jako nástroj pro hodnocení životaschopnosti laloku klinickým hodnocením plastického chirurga. Do odstranění drenáže bude měřena drenáž chirurgického místa. Skóre pooperační bolesti a výskyt nežádoucích účinků budou zaznamenávány až do 30 dnů po operaci. Před zahájením zápisu provedou prsní a plastickí chirurgové až 5 nepilotních studií pomocí PhotonBlade, aby se s přístrojem seznámili. Obrázek 1 ukazuje schéma návrhu studie pro pilotní studii. Obrázek 1 nezahrnuje až 5 případů nepilotních studií.

3. Velikost vzorku:

   Navrhovaná velikost vzorku 15 pacientů pro tuto pilotní studii je založena na zajištění přijatelných provozních charakteristik pro rozhodovací proces pro posouzení proveditelnosti. Proveditelnost bude určena tím, zda prsní chlopně vytvořené pomocí PhotonBlade mají lepší životaschopnost než ty vytvořené pomocí Bovieho kauteru. Nulová hypotéza je, že pravděpodobnost, že klapky vytvořené pomocí PhotonBlade mají lepší životaschopnost než klapky vytvořené Bovie cautery (π), je menší než polovina. Alternativní hypotéza je, že tato pravděpodobnost je větší než jedna polovina. Proveditelnost je definována jako pozorování vynikající životaschopnosti s PhotonBlade u 10 nebo více z 15 randomizovaných pacientů. Velikost vzorku 15 zajišťuje, že míra falešně pozitivních výsledků (chyba I. typu) pro stanovení proveditelnosti pomocí této definice je 0,15 (tj. binomická pravděpodobnost pozorování 10 nebo více pacientů s lepší životaschopností pomocí PhotonBlade z 15 celkových pacientů, kterým je π= 0,50 je 0,15). Tato pravděpodobnost (tj. síla) je 0,85 v případě, že π=0,75, a 0,72 v případě, že π=0,70.

4. Randomizace:

   Pacientkám budou prsy randomizovány, přičemž levý prs dostane vytvoření mastektomické laloky pomocí randomizovaného přiřazení (PhotonBlade nebo Bovie cautery) a pravý prs dostane jiný přístup. Randomizaci strany prsu provede chirurgický onkolog prsu v den operace z hlavního randomizačního seznamu vytvořeného statistikem studie. Bude použito jednoduché randomizační schéma.

5. Viabilita perfuze chlopní To provede plastický chirurg, který vyhodnotí laloky pomocí fluorescenčních snímků v blízké infračervené oblasti PhotonVue pro perfuzi chlopní každého laloku prsu po mastektomii a před okamžitou rekonstrukcí prsu.

   PhotonVue je fluorescenční zobrazovací systém schválený FDA, který se používá jako adjuvantní nástroj pro hodnocení perfuze tkání a krevního oběhu volných chlopní používaných při plastických, mikrorekonstrukčních a transplantačních operacích.16 Snímky perfuze chlopně PhotonVue budou pořízeny 45–60 sekund po injekci ICG.

   Pro každý případ budou plastickí chirurgové hlásit jeden ze tří výsledků: a) lalok levého prsu má lepší životaschopnost, b) lalok pravého prsu má lepší životaschopnost nebo c) obě strany jsou podobně životaschopné. Po rozvázání budou výsledky hlášeny podle použití PhotonBlade nebo Bovie kauteru pro každou stranu.

6. Hodnocení drenáže v místě chirurgického zákroku Toto se provádí měřením objemu drenáže v místě chirurgického zákroku a dnů do odstranění drénů z každého prsu.
7. Pooperační hodnocení bolesti Vizuální analogová škála bolesti bude použita k posouzení bolesti před operací a po operaci. Pacient bude požádán, aby nahlásil své skóre bolesti pro každý prs pomocí ověřené vizuální analogové škály bolesti (příloha A). Krátkodobá bolest po operaci bude uváděna jako průměr skóre bolesti do 7. dne a dlouhodobější bolest po operaci bude skóre bolesti 30. den po operaci. Ke shromažďování incidenci pooperačních komplikací v místě chirurgického zákroku budou použity lékařské záznamy až 30 dní po operaci. Kromě toho budou pacienti požádáni, aby nahlásili své zkušenosti na 30denní schůzce. Jejich odpověď bude zaznamenána. Budou také požádáni, aby nahlásili jednu z následujících skutečností: 1) Věřím, že pravé prso mělo lepší výsledky pacientky na základě mé zkušenosti, 2) Domnívám se, že levé prso mělo lepší výsledky pacientky na základě mých zkušeností, nebo 3 ) Domnívám se, že obě prsa měla na základě mé zkušenosti podobné výsledky pacientek. Po dokončení sběru dat 30denní pooperační následné návštěvy budou pacientky odslepeny a budou informovány o tom, jaké pitevní zařízení bylo použito pro který prs.
8. Čas pro dokončení mastektomie Toto bude provedeno měřením času v minutách od doby incize do dokončení mastektomie pro každou stranu prsu.

9. Vyhodnocení výsledku:

   Zdroje dat: Zdrojem dat je náš ústavní systém zdravotnické dokumentace.

   Sběr dat: Data budou shromažďována ze zdravotních záznamů prostřednictvím procesu kontroly grafů, který provádějí úředníci studijního týmu.

   Analýza dat: Hlavním analytickým cílem této pilotní studie je posouzení proveditelnosti, které je založeno na počtu pacientů s chlopněmi PhotonBlade, kteří mají lepší životaschopnost než chlopně Bovie ("úspěch"), a kvantifikováno přesnou (binomickou) pravděpodobností pozorování alespoň tolik úspěchů, pokud je skutečná pravděpodobnost úspěchu 0,5. Další výsledky budou sumarizovány číselně pomocí deskriptivní statistiky (odhady vhodných bodů a intervalů) a graficky (histogramy, krabicové grafy, kmenové a listové grafy podle potřeby).

10. Hodnocení toxicity:

    Všechny nežádoucí příhody budou zaznamenány a hlášeny v souladu se společnými terminologickými kritérii pro nežádoucí příhody (CTCAE) v5.0 publikovanými Národním institutem pro rakovinu.

11. Ukládání dat Všechna data studie budou uložena v heslem zabezpečené elektronické datové sadě. K datům studie budou mít přístup pouze zaměstnanci studie schválení IRB.
12. Časová osa:

Předpokládané období pilotní studie proveditelnosti (n=15) je 6 měsíců od podpisu smlouvy. Jakmile bude pro pilotní studii dosaženo schválení IRB, bude zahájen zápis pacientů. Údaje o pacientech a výsledky studie budou shromažďovány průběžně souběžně se zařazováním pacientů a prováděním studie. Jakmile budou všechna data shromážděna, bude provedeno hlášení dat.