Postoperative Ergebnisse der Dissektion mit verbesserter Energiezufuhr bei Mastektomie mit sofortiger Brustrekonstruktion

Pilotstudie: Postoperative Ergebnisse der Dissektion mit verbesserter Energiezufuhr zur Mastektomie-Brustklappenerstellung mit sofortiger Brustrekonstruktion

Leitender Prüfarzt Sheldon M. Feldman, MD Chief, Division of Breast Surgery & Breast Surgical Oncology Director, Breast Cancer Services; Professor für Chirurgie Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-Mail: sfeldman@montefiore.org

Co-Studienleiter Mohamad E. Sebai, MD Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-Mail: msebai@montefiore.org

Biostatistik: Michael Parides, PhD Professor Department of Surgery Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-Mail: mparides@montefiore.org

Patricia Friedmann, MS Assistenzprofessorin Abteilung für Chirurgie Montefiore Medical Center – Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-Mail: patricia.friedmann@einstein.yu.edu

1. Begründung:

   Brustkrebs ist die zweithäufigste Krebstodesursache bei Frauen in den Vereinigten Staaten. Die American Cancer Society (ACS) schätzte, dass es im Jahr 2011 zu 230.480 neuen Fällen von invasivem Brustkrebs kommen würde, was einem Anstieg von 19,8 % gegenüber den ACS-Schätzungen von 2009 und 39.520 Todesfällen aufgrund der Krankheit entspricht(1). Neben brusterhaltenden Behandlungen kann die Mastektomie für ausgewählte Patientinnen eine wichtige und definitive Behandlungsoption sein. Es hat sich gezeigt, dass eine Brustrekonstruktion die Lebensqualität von Patientinnen verbessert, die mit Mastektomie behandelt wurden (2). Die sofortige Brustrekonstruktion (IBR) nach Mastektomie wurde in der Regel unter Verwendung von Prothesen oder autologer Gewebetransplantation durchgeführt (3).

   Die hautschonende Mastektomie ist eine häufig angewandte Methode der chirurgischen Behandlung von Brustkrebs, die eine sofortige Brustrekonstruktion ermöglicht (4). Die Erhaltung der Brusthauthülle (Brustlappen) liefert hervorragende kosmetische Ergebnisse und das Gesamtgefühl bleibt weitgehend erhalten (4-7). Ein wichtiger Faktor für den Erfolg der Brustrekonstruktion ist die Schaffung eines gut durchbluteten Brustlappens mit minimaler Lappenverletzung (8-10). Eine der Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit dieser Operation ist der Tod des Brustlappens (Nekrose, 11). Diese Komplikation erfordert dann vom Patienten weitere Operationen, verlängerte Krankenhausaufenthalte und höhere Krankenhauskosten. Die Raten der nativen Hautlappenischämie und -nekrose nach hautsparender Mastektomie variieren zwischen 2 % und 30 % (11, 12). Einige Hinweise deuten darauf hin, dass diese Lappennekrose auf eine verminderte oder verlorene Lebensfähigkeit/Blutversorgung (Ischämie) als Folge der thermischen Verletzung zurückzuführen sein könnte, die durch die Verwendung traditioneller Dissektionsgeräte (Bovie-Kauter) zur Erzeugung eines Brustlappens verursacht wird (13). Die Verwendung traditioneller Dissektionsgeräte ist nach wie vor die häufigste Methode zur Herstellung von Brustlappen, trotz des Alters dieser Technologie. Neuere Dissektionsgeräte, die moderne Technologie für eine verbesserte Energieabgabe verwenden, wurden kürzlich eingeführt, es gibt jedoch noch immer nur wenige Daten in Bezug auf die klinischen Ergebnisse der Verwendung dieser Geräte bei Mastektomie und IBR.

   PhotonBlade (Invuity, San Francisco, CA, USA) wurde von der United States Food and Drug Administration (FDA) zugelassen. PhotonBlade ist ein dynamischer Präzisions-Illuminator mit einem Dissektionsgerät mit verbesserter Energieabgabe. Die dynamische Präzisionsbeleuchtung ist eine thermisch kühle Beleuchtungstechnologie, die eine gleichmäßige Beleuchtung ohne Blendung oder Schatten ermöglicht (14). Die verbesserte Energieabgabetechnologie ermöglicht eine geringe Wärmeverteilung, eine vom Chirurgen kontrollierte Randtemperatur und die Verwendung im Nassbereich (14). Als solches ermöglicht PhotonBlade eine bessere Klingenkontrolle, um eine angemessene Visualisierung und Hämostase mit einer minimalen Kollateralschädigung des erzeugten Lappens zu erreichen. Die Verwendung von PhotonBlade zeigte im Vergleich zu anderen modernen Dissektionsgeräten (Valleylab Pencil, Valleylab EDGE Coated Pencil, PlasmaBlade 3.0S und PlasmaBlade 4.0) die geringste durchdringende thermische Gewebeschädigung/-ausbreitung (15).

   Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Durchführbarkeit der Messung der Lebensfähigkeit des Brustlappens, der postoperativen Drainage an der Operationsstelle, postoperativer Schmerzen/Komplikationen an der Operationsstelle und der Zeit bis zur vollständigen Mastektomie mit dem Einsatz von PhotonBlade-Dissektionsgeräten mit verbesserter Energieabgabe im Vergleich zu bewerten zu herkömmlichen elektrochirurgischen Geräten.

2. Studiendesign:

   Dies ist eine einfach verblindete, kontrollierte Pilotstudie (n = 15), um die Machbarkeit des Vergleichs der postoperativen Lebensfähigkeit des Lappens und der Drainage der Operationsstelle zwischen Patientinnen zu bestimmen, die randomisiert für die Brustlappenbildung durch PhotonBlade an einer Brust und durch einen Bovie-Kauteur (Kontrolle) für die behandelt wurden kontralaterale Brust. Die Kandidaten haben sich dafür entschieden, sich einer bilateralen IBR nach der Mastektomie durch Einführen eines Gewebeexpanders zu unterziehen. Teilnehmer, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden eingeschrieben und die Basisdatenerhebung wird vor der Randomisierung und Operation abgeschlossen.

   Die Patienten werden dahingehend verblindet, welche Seite mit welchem ​​Kauter behandelt wird. Zunächst wird der plastische Chirurg hinsichtlich des an der Brust verwendeten Elektrokauterisationsgeräts verblindet, bis nach Abschluss der Lappenbewertung der plastische Chirurg entblindet ist. Dies geschieht, damit der plastische Chirurg während des Rekonstruktionsteils der Operation für jede Brustseite dasselbe Dissektionsgerät verwenden kann. Nur der Chirurg der Brustonkologie hat erste Kenntnisse darüber, welches Gerät für jeden Brustlappen verwendet wurde. Patientenspezifische Operationsdaten werden intraoperativ erfasst. Nach der Operation wird die postoperative Lappenperfusion mit dem PhotonVue-Bildgebungssystem aufgezeichnet und als Instrument zur Beurteilung der Lebensfähigkeit des Lappens durch die klinische Bewertung des plastischen Chirurgen verwendet. Die Drainage der Operationsstelle wird bis zum Entfernen der Drainage gemessen. Postoperative Schmerzwerte und das Auftreten unerwünschter Ereignisse werden bis zu 30 Tage nach der Operation aufgezeichnet. Vor Beginn der Registrierung werden die Brustchirurgen und plastischen Chirurgen bis zu 5 Fälle von Nicht-Pilotstudien mit PhotonBlade durchführen, um sich mit dem Gerät vertraut zu machen. Abbildung 1 zeigt das Studiendesignschema für die Pilotstudie. Abbildung 1 enthält nicht die bis zu 5 Nicht-Pilotstudienfälle.

3. Probengröße:

   Die vorgeschlagene Stichprobengröße von 15 Patienten für diese Pilotstudie basiert auf der Sicherstellung akzeptabler Betriebseigenschaften für den Entscheidungsprozess zur Bewertung der Durchführbarkeit. Die Durchführbarkeit wird dadurch bestimmt, ob Brustlappen, die mit PhotonBlade erstellt wurden, eine bessere Lebensfähigkeit aufweisen als solche, die mit Bovie-Kaution erstellt wurden. Die Nullhypothese besagt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass mit dem PhotonBlade erzeugte Lappen eine bessere Lebensfähigkeit aufweisen als die mit Bovie-Cautery (π) erzeugten Lappen, weniger als die Hälfte beträgt. Die Alternativhypothese lautet, dass diese Wahrscheinlichkeit größer als die Hälfte ist. Durchführbarkeit ist definiert als die Beobachtung einer überlegenen Lebensfähigkeit mit dem PhotonBlade bei 10 oder mehr der 15 randomisierten Patienten. Die Stichprobengröße von 15 stellt sicher, dass die Falsch-Positiv-Rate (Fehler 1. Art) für die Bestimmung der Durchführbarkeit unter Verwendung dieser Definition 0,15 beträgt (d. h. die binomiale Wahrscheinlichkeit, 10 oder mehr Patienten mit besserer Lebensfähigkeit unter Verwendung des PhotonBlade von 15 Gesamtpatienten mit π= zu beobachten 0,50 ist 0,15). Diese Wahrscheinlichkeit (d. h. Potenz) ist 0,85 unter der Alternative, dass π = 0,75, und 0,72 unter der Alternative, dass π = 0,70.

4. Randomisierungen:

   Die Brüste der Patientinnen werden randomisiert, wobei die linke Brust eine Mastektomielappenbildung unter Verwendung der randomisierten Zuordnung (PhotonBlade oder Bovie Cautery) und die rechte Brust den anderen Ansatz erhält. Die Randomisierung der Brustseite wird vom brustchirurgischen Onkologen am Tag der Operation anhand einer vom Studienstatistiker erstellten Master-Randomisierungsliste durchgeführt. Es wird ein einfaches Randomisierungsschema verwendet.

5. Funktionsfähigkeit der Lappenperfusion Dies wird vom plastischen Chirurgen durchgeführt, der die Lappen nach der Mastektomie und vor der sofortigen Brustrekonstruktion anhand von PhotonVue-Nahinfrarot-Fluoreszenzbildern für die Lappenperfusion jedes Brustlappens bewertet.

   PhotonVue ist ein von der FDA zugelassenes Fluoreszenz-Bildgebungssystem, das als Hilfsmittel zur Beurteilung der Gewebeperfusion und der Durchblutung freier Lappen verwendet wird, die bei plastischen, Mikrorekonstruktions- und Organtransplantationsoperationen verwendet werden.16 PhotonVue-Bilder der Lappenperfusion werden 45-60 Sekunden nach der ICG-Injektion aufgenommen.

   Für jeden Fall berichten die plastischen Chirurgen eines von drei Ergebnissen: a) linker Brustlappen hat eine bessere Lebensfähigkeit, b) rechter Brustlappen hat eine bessere Lebensfähigkeit oder c) beide Seiten sind ähnlich lebensfähig. Nach dem Lösen werden die Ergebnisse entsprechend der Verwendung von PhotonBlade oder Bovie-Kauter für jede Seite angegeben.

6. Beurteilung der Drainage an der Operationsstelle Dies wird durchgeführt, indem das Drainagevolumen an der Operationsstelle und die Tage bis zur Entfernung der Drainagen für jede Brust gemessen werden.
7. Postoperative Schmerzbeurteilung Die visuelle Schmerzanalogskala wird verwendet, um präoperativ und postoperativ Schmerzen zu beurteilen. Die Patientin wird gebeten, ihren Schmerzwert für jede Brust anhand der validierten visuellen Schmerzanalogskala (Anhang A) anzugeben. Kurzfristige postoperative Schmerzen werden als Mittelwert der Schmerzscores bis Tag 7 angegeben, und längerfristige postoperative Schmerzen sind die Schmerzscores am 30. Tag nach der Operation. Bis zu 30 Tage postoperative Follow-up-Krankenakten werden verwendet, um Inzidenzen von postoperativen Komplikationen an der Operationsstelle zu erfassen. Darüber hinaus werden die Patienten gebeten, ihre Erfahrungen beim 30-tägigen Nachsorgetermin zu melden. Ihre Antwort wird aufgezeichnet. Sie werden auch gebeten, eines der folgenden Dinge zu melden: 1) Ich glaube, dass die rechte Brust basierend auf meiner Erfahrung bessere Ergebnisse nach Patientenberichten hatte, 2) Ich glaube, dass die linke Brust basierend auf meiner Erfahrung bessere Ergebnisse nach Patientenberichten hatte, oder 3 ) Ich glaube, dass beide Brüste aufgrund meiner Erfahrung ähnliche von Patienten berichtete Ergebnisse hatten. Nach Abschluss der Datenerfassung des Nachsorgebesuchs 30 Tage nach der Operation werden die Patientinnen entblindet und sie werden darüber informiert, welches Dissektionsgerät für welche Brust verwendet wurde.
8. Zeit für den Abschluss der Mastektomie Dies wird durch Messen der Zeit in Minuten von der Schnittzeit bis zum Abschluss der Mastektomie für jede Brustseite durchgeführt.

9. Ergebnisbewertung:

   Datenquellen: Die Datenquellen sind unser institutionelles Krankenaktensystem.

   Datenerhebung: Die Daten werden aus den Krankenakten durch einen Diagrammüberprüfungsprozess gesammelt, der von Beamten des Studienteams durchgeführt wird.

   Datenanalyse: Das Hauptanalyseziel dieser Pilotstudie ist die Bewertung der Machbarkeit, die auf der Anzahl der Patienten mit PhotonBlade-Klappen basiert, die eine bessere Lebensfähigkeit als Bovie-Klappen aufweisen (ein „Erfolg“), und durch die genaue (binomiale) Wahrscheinlichkeit der Beobachtung quantifiziert wird mindestens so viele Erfolge, wenn die wahre Erfolgswahrscheinlichkeit 0,5 beträgt. Zusätzliche Ergebnisse werden numerisch unter Verwendung deskriptiver Statistiken (geeignete Punkt- und Intervallschätzungen) und grafisch (Histogramme, Box-Plots, Stamm- und Blattplots nach Bedarf) zusammengefasst.

10. Toxizitätseinstufung:

    Alle unerwünschten Ereignisse werden gemäß den vom National Cancer Institute veröffentlichten Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 aufgezeichnet und gemeldet.

11. Datenspeicherung Alle Studiendaten werden in einem passwortgeschützten elektronischen Datensatz gespeichert. Auf die Studiendaten wird nur durch vom IRB zugelassenes Studienpersonal zugegriffen.
12. Zeitleiste:

Der voraussichtliche Zeitraum für die Machbarkeits-Pilotstudie (n=15) beträgt 6 Monate ab Vertragsunterzeichnung. Sobald die IRB-Zulassung für die Pilotstudie vorliegt, beginnt die Patientenrekrutierung. Patientendaten und Studienergebnisse werden fortlaufend parallel zur Patientenrekrutierung und Studiendurchführung erhoben. Sobald alle Daten gesammelt sind, erfolgt die Datenberichterstattung.