Postoperatieve resultaten van dissectie met verbeterde energieafgifte voor borstamputatie met onmiddellijke borstreconstructie

Pilotstudie: postoperatieve resultaten van dissectie met verbeterde energieafgifte voor mastectomie Borstflapcreatie met onmiddellijke borstreconstructie

Hoofdonderzoeker Sheldon M. Feldman, MD Chief, Division of Breast Surgery & Breast Surgical Oncology Director, Breast Cancer Services; Hoogleraar Chirurgie Montefiore Medical Center - Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: sfeldman@montefiore.org

Co-hoofdonderzoeker Mohamad E. Sebai, MD Algemene Chirurgie Resident Montefiore Medical Center - Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: msebai@montefiore.org

Biostatistiek: Michael Parides, PhD Professor Afdeling Chirurgie Montefiore Medical Center- Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: mparides@montefiore.org

Patricia Friedmann, MS Assistent Professor Afdeling Chirurgie Montefiore Medical Center - Albert Einstein College of Medicine New York, NY E-mail: patricia.friedmann@einstein.yu.edu

1. Grondgedachte:

   Borstkanker is de tweede belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door kanker bij vrouwen in de Verenigde Staten. De American Cancer Society (ACS) schatte dat er in 2011 230.480 nieuwe gevallen van invasieve borstkanker zouden zijn, een stijging van 19,8% ten opzichte van de schattingen van de ACS in 2009, en 39.520 sterfgevallen als gevolg van de ziekte(1). Naast borstsparende behandelingen kan borstamputatie een belangrijke en definitieve behandelingsoptie zijn voor geselecteerde patiënten. Van borstreconstructie is aangetoond dat het de kwaliteit van leven verbetert bij patiënten die een mastectomie hebben ondergaan (2). Onmiddellijke borstreconstructie (IBR) na mastectomie wordt meestal uitgevoerd met behulp van prothetische apparaten of autologe weefseltransplantatie (3).

   Huidsparende mastectomie is een veelgebruikte chirurgische behandelingsmethode voor borstkanker die een onmiddellijke borstreconstructie mogelijk maakt (4). Behoud van het borsthuidomhulsel (borstflap) zorgt voor uitstekende cosmetische resultaten en het algehele gevoel blijft grotendeels behouden (4-7). Een belangrijke factor voor het succes van een borstreconstructie is het creëren van een goed doorbloede borstflap, met minimale flapverwonding (8-10). Een van de belangrijkste complicaties bij deze operatie is het overlijden van de borstflap (necrose, 11). Deze complicatie vereist dan dat de patiënt verdere operaties, langdurig ziekenhuisverblijf en hogere ziekenhuiskosten moet doorstaan. Het percentage ischemie en necrose van de huidflap na huidsparende borstamputatie varieert van 2% tot 30% (11,12). Er zijn aanwijzingen dat deze flapnecrose het gevolg kan zijn van een verminderde of verminderde levensvatbaarheid/bloedtoevoer (ischemie) als gevolg van de thermische verwonding die wordt veroorzaakt door het gebruik van traditionele dissectie-apparaten (Bovie-cauterisatie) voor het maken van borstflappen (13). Het gebruik van traditionele dissectie-apparaten blijft het meest gebruikelijk bij het maken van borstflappen, ondanks hoe oud deze technologie is. Er zijn onlangs nieuwere dissectie-apparaten geïntroduceerd die moderne technologie gebruiken voor verbeterde energieafgifte, maar er is nog steeds een gebrek aan gegevens met betrekking tot de klinische resultaten van het gebruik van deze apparaten voor de gevallen van borstamputatie en IBR.

   PhotonBlade (Invuity, San Francisco, CA, VS) is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). PhotonBlade is een dynamische precisie-illuminator met een verbeterd dissectie-apparaat voor energieafgifte. De dynamische precisieverlichting is een thermisch koele verlichtingstechnologie die een gelijkmatige verlichting zonder verblinding of schaduw mogelijk maakt (14). De verbeterde technologie voor energieafgifte maakt een lage thermische spreiding, door de chirurg gecontroleerde randtemperatuur en gebruik in natte velden mogelijk (14). Als zodanig zorgt PhotonBlade voor een betere mescontrole voor het bereiken van adequate visualisatie, hemostase, met een minimale bijkomende schade aan de gecreëerde flap. Het gebruik van PhotonBlade toonde de minst penetrerende thermische weefselbeschadiging/-verspreiding aan in vergelijking met andere moderne dissectie-instrumenten (Valleylab Pencil, Valleylab EDGE Coated Pencil, PlasmaBlade 3.0S en PlasmaBlade 4.0)(15).

   Het doel van deze pilotstudie is het evalueren van de haalbaarheid van het meten van de levensvatbaarheid van de borstflap, postoperatieve wonddrainage, postoperatieve pijn/complicaties op de operatieplaats en de tijd tot voltooiing van de borstamputatie met behulp van dissectie-apparaten met verbeterde energieafgifte, PhotonBlade, ter vergelijking tot traditionele apparaten voor elektrochirurgie.

2. Studieontwerp:

   Dit is een enkelblinde, gecontroleerde pilotstudie (n=15) om de haalbaarheid te bepalen van het vergelijken van de levensvatbaarheid van de postoperatieve lap en de drainage van de operatieplaats tussen patiënten die gerandomiseerd zijn voor het maken van een borstlap met PhotonBlade op één borst en met een Bovie-cauterisatie (controle) voor de contralaterale borst. Kandidaten hebben ervoor gekozen om bilaterale post-mastectomie IBR te ondergaan door middel van het inbrengen van een weefselexpander. Deelnemers die aan de inclusiecriteria voldoen, worden ingeschreven en de verzameling van basislijngegevens wordt voltooid voorafgaand aan randomisatie en chirurgie.

   Patiënten zullen verblind zijn met betrekking tot welke kant met welk cauterisatieapparaat zal worden behandeld. In eerste instantie zal de plastisch chirurg geblindeerd zijn wat betreft het elektrocauterisatie-apparaat dat op de borst wordt gebruikt, tot na voltooiing van de flapevaluatie, wanneer de plastisch chirurg wordt ontblind. Dit wordt gedaan om de plastisch chirurg in staat te stellen voor elke borstzijde hetzelfde dissectie-apparaat te gebruiken tijdens het reconstructiegedeelte van de operatie. Alleen de mamma-oncologiechirurg weet in eerste instantie welk apparaat voor elke borstflap is gebruikt. Patiëntspecifieke chirurgische gegevens worden intraoperatief vastgelegd. Na de operatie zal de postoperatieve flapperfusie worden geregistreerd met behulp van het PhotonVue-beeldvormingssysteem en zal deze worden gebruikt als hulpmiddel voor de beoordeling van de levensvatbaarheid van de flap door de klinische evaluatie van de plastisch chirurg. De drainage van de operatieplaats zal worden gemeten totdat de drainage is verwijderd. Postoperatieve pijnscores en het optreden van bijwerkingen worden geregistreerd tot 30 dagen na de operatie. Voordat de inschrijving begint, zullen de borst- en plastisch chirurgen maximaal 5 niet-pilootstudies doen met behulp van PhotonBlade om vertrouwd te raken met het apparaat. Figuur 1 toont het studieontwerpschema voor de pilotstudie. In figuur 1 zijn de maximaal 5 gevallen van niet-pilootstudies niet opgenomen.

3. Steekproefgrootte:

   De voorgestelde steekproefomvang van 15 patiënten voor deze pilotstudie is gebaseerd op het waarborgen van aanvaardbare operationele kenmerken voor het besluitvormingsproces voor het beoordelen van de haalbaarheid. De haalbaarheid zal worden bepaald door de vraag of borstflappen gemaakt met behulp van PhotonBlade een betere levensvatbaarheid hebben dan die gemaakt met behulp van Bovie-cauterisatie. De nulhypothese is dat de kans dat flappen gemaakt met behulp van het PhotonBlade een betere levensvatbaarheid hebben dan die gemaakt met Bovie-cauterisatie (π), minder dan de helft is. De alternatieve hypothese is dat deze kans groter is dan de helft. Haalbaarheid wordt gedefinieerd als het waarnemen van superieure levensvatbaarheid met de PhotonBlade bij 10 of meer van de 15 gerandomiseerde patiënten. De steekproefomvang van 15 zorgt ervoor dat het fout-positieve percentage (type I-fout) voor het bepalen van de haalbaarheid met behulp van deze definitie 0,15 is (d.w.z. de binominale waarschijnlijkheid van het observeren van 10 of meer patiënten met een betere levensvatbaarheid met behulp van de PhotonBlade van de in totaal 15 patiënten die π= 0,50 is 0,15). Deze kans (d.w.z. macht) is 0,85 onder het alternatief dat π=0,75, en 0,72 onder het alternatief dat π=0,70.

4. Randomisaties:

   Patiënten krijgen hun borsten gerandomiseerd, waarbij de linkerborst een borstamputatieflap krijgt met behulp van de gerandomiseerde toewijzing (PhotonBlade of Bovie-cauterisatie), en de rechterborst krijgt de andere benadering. Randomisatie van de borstzijde zal worden uitgevoerd door de borstchirurgische oncoloog op de dag van de operatie op basis van een hoofdrandomisatielijst die is opgesteld door de onderzoeksstatisticus. Er zal een eenvoudig randomisatieschema worden gebruikt.

5. Levensvatbaarheid van flapperfusie Dit zal worden gedaan door de plastisch chirurg die de flappen zal evalueren met behulp van PhotonVue nabij-infraroodfluorescentiebeelden voor flapperfusie van elke borstflap na de borstamputatie en vóór de onmiddellijke borstreconstructie.

   PhotonVue is een door de FDA goedgekeurd fluorescentiebeeldvormingssysteem dat wordt gebruikt als een adjuvans beoordelingsinstrument voor weefselperfusie en bloedcirculatie van vrije flappen die worden gebruikt bij plastische, microreconstructie- en orgaantransplantatieoperaties.16 PhotonVue-beelden van de flapperfusie worden 45-60 seconden na ICG-injectie genomen.

   Voor elk geval zullen de plastisch chirurgen een van de volgende drie uitkomsten rapporteren: a) Linkerborstflap is beter leefbaar, b) Rechterborstflap is beter leefbaar, of c) beide zijden zijn even levensvatbaar. Na het losmaken worden de resultaten gerapporteerd op basis van het gebruik van PhotonBlade of Bovie-cauterisatie voor elke zijde.

6. Drainagebeoordelingen van de operatieplaats Dit wordt gedaan door het drainagevolume van de operatieplaats en het aantal dagen tot verwijdering van de drains voor elke borst te meten.
7. Postoperatieve pijnbeoordeling Pijn Visuele analoge schaal zal worden gebruikt om pijn preoperatief en postoperatief te beoordelen. De patiënt zal worden gevraagd om zijn pijnscore voor elke borst te rapporteren met behulp van de gevalideerde visuele analoge pijnschaal (bijlage A). Postoperatieve pijn op korte termijn wordt gerapporteerd als het gemiddelde van de pijnscores tot dag 7, en postoperatieve pijn op langere termijn is de pijnscore op dag 30 postoperatief. Tot 30 dagen na de operatie zullen medische follow-updossiers worden gebruikt om incidenties van postoperatieve complicaties te verzamelen. Bovendien zullen patiënten worden gevraagd om hun ervaring te melden tijdens de vervolgafspraak na 30 dagen. Hun reactie wordt geregistreerd. Ze zullen ook worden gevraagd om een ​​van de volgende zaken te melden: 1) Ik geloof dat de rechterborst betere door de patiënt gerapporteerde resultaten had op basis van mijn ervaring, 2) Ik geloof dat de linkerborst betere door de patiënt gerapporteerde resultaten had op basis van mijn ervaring, of 3 ) Ik geloof dat beide borsten vergelijkbare door de patiënt gerapporteerde resultaten hadden op basis van mijn ervaring. Na voltooiing van de gegevensverzameling van het follow-upbezoek van 30 dagen na de operatie, wordt de blindering van de patiënten opgeheven en wordt hen op de hoogte gebracht van welk dissectie-apparaat voor welke borst is gebruikt.
8. Tijd voor voltooiing mastectomie Dit wordt gedaan door de tijd in minuten te meten vanaf de incisietijd tot de voltooiing van de mastectomie voor elke borstzijde.

9. Uitkomst Evaluatie:

   Gegevensbronnen: De bronnen van de gegevens zijn ons institutionele medische dossiersysteem.

   Gegevensverzameling: gegevens worden verzameld uit de medische dossiers door middel van een beoordelingsproces van de grafieken, uitgevoerd door ambtenaren van het onderzoeksteam.

   Gegevensanalyse: het belangrijkste analytische doel van deze pilotstudie is beoordeling van de haalbaarheid die is gebaseerd op het aantal patiënten met PhotonBlade-flappen met een betere levensvatbaarheid dan Bovie-flappen (een "succes"), en gekwantificeerd door de exacte (binominale) waarschijnlijkheid van waarneming minstens zoveel successen als de werkelijke kans op succes 0,5 is. Aanvullende resultaten zullen numeriek worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken (geschikte punt- en intervalschattingen) en grafisch (histogrammen, box-plots, stengel- en bladplots zoals vereist).

10. Toxiciteitsclassificatie:

    Alle bijwerkingen worden geregistreerd en gerapporteerd in overeenstemming met de gepubliceerde Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 van het National Cancer Institute.

11. Gegevensopslag Alle onderzoeksgegevens worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligde elektronische dataset. Studiegegevens zijn alleen toegankelijk voor door IRB goedgekeurde onderzoeksmedewerkers.
12. Tijdlijn:

De geschatte periode voor de haalbaarheidspilootstudie (n=15) is 6 maanden vanaf de ondertekening van het contract. Zodra IRB-goedkeuring is verkregen voor de pilotstudie, begint de inschrijving van patiënten. Patiëntgegevens en onderzoeksresultaten zullen op voortschrijdende basis worden verzameld, parallel met de inschrijving van de patiënt en de uitvoering van het onderzoek. Zodra alle gegevens zijn verzameld, wordt de gegevensrapportage uitgevoerd.