Integrace DR do běžného zdravotnického systému v Bangladéši

Diabetes je nepřenosné chronické onemocnění spojené s abnormálně vysokými hladinami glukózy v krvi. Jednou z mnoha komplikací diabetu je diabetická retinopatie (DR), která má za následek problémy se zrakem u osob trpících diabetem po mnoho let.

DR je pátou hlavní příčinou globální slepoty, postihuje odhadem 1,8 miliardy lidí a je odpovědná za 4,8 % všech příčin slepoty. Podle Atlasu Mezinárodní diabetologické federace (IDF) je Bangladéš nejméně rozvinutou zemí (LDC) s neúměrně vysokým podílem lidí s cukrovkou. Ze všech lidí žijících s diabetem ve 48 LDC žije asi 40 % v Bangladéši, což z ní činí jednu z 10 zemí s nejvyšším výskytem diabetu. V Bangladéši má cukrovku přibližně 6,1 % populace ve věku 20–79 let, přičemž přibližně 46 % z nich není diagnostikováno. Podle Mezinárodní diabetologické federace Atlas diabetu (5. vydání) v Bangladéši v roce 2011 trpělo cukrovkou přibližně 8,4 milionu lidí ve věkové skupině 20–79 let a předpokládá se, že toto číslo se do roku 2030 zdvojnásobí na 16,8 milionu. Diabetická retinopatie (DR) a diabetický makulární edém (DME) jsou běžné komplikace diabetu, které mohou vést ke ztrátě zraku – odhadovaný počet lidí s DR v Bangladéši je asi 1,8 milionu (21,3 % diabetiků).

Z pohledu pacienta existuje malá nebo žádná integrace mezi sektorem očního zdraví a sektorem diabetu. V Bangladéši je péče o oční onemocnění související s cukrovkou dostupná ve velmi malém počtu zdravotnických zařízení na terciární úrovni. V současné době není k dispozici žádná oční zdravotní péče pro lidi s diabetem nebo pro ty, kteří trpí DR, na komunitních klinikách, v centrech primární zdravotní péče nebo střediscích sekundární zdravotní péče (The Fred Hollows Foundation, 2015).

Efektivní systém doporučení je „kritickou složkou kvalitní klinické péče“. Při optimálním využití může vyřešit více problémů v oblasti veřejného zdraví za kratší dobu tím, že případy nasměruje vhodným kanálem.

Screening DR je velmi důležitý, protože časná stadia onemocnění postrádají příznaky – když se příznaky objeví, onemocnění již vyžaduje léčbu. Screeningová centra DR možná budou muset osoby včas a účinně odeslat do centra pro léčbu DR. Včasná detekce a včasné doporučení jsou zásadní pro včasné zásahy, aby se zabránilo dalšímu zhoršování zraku. V případě DR je pro úspěšnost léčby onemocnění zásadní efektivní systém doporučení. Je to proto, že znalosti, povědomí a vnímaný přínos využívání služeb managementu DR u osob s diabetem jsou na celém světě velmi nízké, a ještě více v Bangladéši. Proto, aby bylo zajištěno, že management DR bude účinně integrován do hlavního proudu veřejného zdraví v Bangladéši, je životně důležité zabývat se jednou z nejnáročnějších složek managementu DR, kterou je posílení systému doporučení pro osoby s DR. Pokud osoba s diabetem není informována o možných důsledcích zanedbání očního problému, není řádně poučena o léčbě DR a není informována o existující cestě doporučení DR, osoba se s největší pravděpodobností léčbu vzdá, protože přínos léčby DR je u osob bez příznaků nízký.

Výzkumná otázka zní: „Jak můžeme zvýšit počet úspěšných doporučení osob s diabetickou retinopatií z diabetologické kliniky (centra DAB) k očnímu konzultantovi v terciární nemocnici? Obecným cílem je doporučit zdravotně osvětová sdělení týkající se DR a intervenčních strategií ve prospěch lidí, kteří jsou ohroženi rozvojem DR nebo již DR vyvinuli.

Konkrétním cílem je prozkoumat vliv zdravotně výchovné intervence na osoby s pravděpodobnou diabetickou retinopatií, které se po doporučení z diabetologické ambulance nedostavily na oční screening u očního poradce.

Primárním výsledkem je „Nárůst počtu úspěšných doporučení“ a sekundárním výsledkem je „Zvýšení znalostí o diabetické retinopatii“.

ODŮVODNĚNÍ:

Diabetická ambulance by v ideálním případě měla být „centrem péče na jednom místě“, která nabízí holistickou péči pro lidi s diabetem. DR osoby mohou být diagnostikované nebo nediagnostikované osoby s diabetem. Než je osoba vyšetřena nebo léčena na DR, v ideálním případě musí být tato osoba nejprve diagnostikována s diabetem a musí být podřízena komplexní péči o diabetes. Komplexní péče o diabetes zahrnuje léčbu onemocnění orgánů včetně ledvin, srdce, zubů, mozku a očí. Přesto mnoho nediagnostikovaných osob s diabetem, kteří trpí DR, může také chodit do očních klinik, což vyžaduje naléhavou pozornost. V takových případech je nejlepší nejprve zvládnout DR a poté odeslat osobu do diabetologické ambulance, aby se tato osoba mohla podřídit komplexní léčbě diabetu. Kontrola a léčba diabetu zajistí, že se stav DR člověka nezhorší. Léčba diabetu zajišťuje, že DR je kontrolována nebo jí lze předcházet. Je známou skutečností, že prevence DR je nákladově efektivnější než její léčba. Pro oddálení nástupu DR je důležité, aby doporučené DR osoby z Barisal DAB Centra neprodleně převzaly služby v uvedeném zařízení, tedy terciární nemocnici. Doporučené osoby by měly v ideálním případě využívat pokročilé možnosti léčby DR a léčby bez dalších ztrát času.

V místě studia (tj. Barisal District), je zde přibližně 21 000 osob trpících různými stádii DR.

Sher-e-Bangla Medical College and Hospital (SBMC&H) již dlouhou dobu poskytuje služby oční péče komunitě a nedávno začala poskytovat služby péče o oči osobám trpícím diabetickou retinopatií. Mezi jejich služby patří oční screening a léčba DR osob. Oční poradce v této nemocnici prošel uznávaným mezinárodním školením. Většina lidí, kteří v letech 2017 a 2018 přišli hledat služby řízení DR v SBMC&H, jsou osoby s diabetem, registrované v centru Barishal DAB, které byly z centra Barisal DAB doporučeny do SBMC&H (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Diabetické kliniky jsou komplexním centrem péče pro většinu registrovaných osob s diabetem. Centrum Barisal DAB ročně navštíví tisíce lidí s diabetem. Pokud je osoba s diabetem odeslána k očnímu konzultantovi terciární nemocnice pro pokročilý screening a léčbu DR, většina doporučených osob nevyužívá služeb v terciární nemocnici z důvodu nedostatečné informovanosti, motivace a dalších překážek. U těchto „nedodržujících“ osob lze předpokládat, že „vypadnou“ ze zdravotního systému (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Centrum Barisal DAB poskytuje služby léčby diabetu registrovaným osobám s diabetem a v posledním roce začalo poskytovat služby oční péče osobám trpícím DR (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2017). Mezi její služby patří screening na pravděpodobné případy DR. Zdravotnický personál v této nemocnici prošel školením k screeningu pravděpodobných případů DR a poté tyto pravděpodobné případy předá očnímu konzultantovi k předběžnému vyšetření a léčbě (nejlépe v SBMC&H, protože poskytuje léčbu DR a nachází se poblíž). Ze záznamů z let 2017 a 2018 bylo zjištěno, že většina doporučených osob centra Barishal DAB nevyužívá svého jmenování v uvedeném zařízení (nevyhovující osoby). Tyto nevyhovující osoby jsou pravděpodobně prioritní DR osoby, které potřebují okamžitou lékařskou pomoc (tato riziková skupina má také diabetes déle než 5 let a/nebo rodinnou anamnézu diabetu a/nebo vyšší rozsah indexu tělesné hmotnosti spolu se zhoršením oční stavy) (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Je pravděpodobné, že tytéž registrované osoby s diabetem (které byly odeslány z centra Barisal DAB k očnímu lékaři) budou v budoucnu znovu navštěvovat centrum Barisal DAB za účelem pokračující léčby diabetu a dalších komplikací. Tyto vysoce rizikové osoby lze sledovat, pokud jde o jejich schůzku s očním screeningem v SBMC&H (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018). Je tomu tak proto, že včasné doporučení je pro osoby s DR zásadní, aby se oddálilo další zhoršování jejich zraku, a osoby s DR musí dokončit cyklus doporučení rychle. To znamená, že počet úspěšných doporučení (nebo dokončených doporučení) je důležitým ukazatelem.

Z pohledu pacienta by cesta doporučení měla být jasná a konkrétní. Pacienti požadují specifické informace nejen o léčbě onemocnění, ale také o doporučeném zařízení, jako jsou dny a časy služeb, jak cestovat do doporučeného zařízení a podobně. Prostřednictvím složky výchovy ke zdraví v tomto výzkumu budou nevyhovujícím osobám poskytovány informace tohoto typu, které jim pomohou rozhodnout se, kdy a jak využít terciární péči. Tímto způsobem lze minimalizovat míru nesouladu.

Tato studie zdůrazní sdělení zdravotní výchovy a možné strategie poskytování zdravotní výchovy zaměřené na osoby v DR.

První fáze studia je průřezová. Druhou fází studie je randomizovaná kontrolovaná studie (intervenční skupina pro domácí zdravotní výchovu a kontrolní skupina pro standardní péči).

• Proměnné použité ve studii: Vzdělání, Povolání, Příjem, Věk, Pohlaví, Okres bydliště, Stádium DR, doba cesty do zdravotnického zařízení, znalost DR, zdroj informací o DR, doprovázející osoba, osoba s rozhodovací pravomocí, informace získané při diabetu klinika, poradenství přijaté na diabetologické klinice, následné/upomínající telefonáty o schůzce s očním konzultantem, srozumitelnost postupu doporučení (místo/čas/místo/jak se tam dostat), spokojenost se zdravotnickými zařízeními, pochopení nesouladu se zrakem.
• Studijní populace: Registrované osoby s diabetem, které jsou/budou detekovány s pravděpodobnou DR a které jsou doporučeny pro speciální DR služby na Sher-e-Bangla Medical College and Hospital (budou studovány obě skupiny – ti, kteří služby využívají, i ti, kteří ne, tj. vyhovující a nevyhovující osoby)
• Kritéria zařazení: Všichni diabetici registrovaní v Barisal DAB, kteří jsou doporučeni SBMC&H k léčbě DR (screening/léčba), od září 2017 do srpna 2018 (tj. během těchto 12 měsíců), jsou způsobilí k zařazení do této studie. Účastníci také musí být starší 18 let a poskytnou informovaný souhlas se zařazením do výzkumné studie. Zahrnuty budou pouze osoby, které v posledních 12 měsících nepodstoupily vyšetření dilatovaného fundu (DFE).
• Kritéria vyloučení: Osoby s diabetem, které jsou registrovány v Barisal DAB, ale nejsou odeslány do SBMC&H pro léčbu DR (screening/léčbu), od září 2017 do srpna 2018 (tj. během těchto 12 měsíců) jsou z této studie vyloučeny. Osoby mladší 18 let a osoby, které neposkytnou informovaný souhlas se zařazením do výzkumné studie, jsou ze studie vyloučeny. Osoby, které v posledních 12 měsících prošly vyšetřením dilatovaného očního pozadí (DFE), budou z této studie rovněž vyloučeny.
• Primární výsledek: Zvýšení míry doporučení (mezi nevyhovujícími osobami, tj. těmi, kteří nevyužijí schůzku s očním konzultantem v terciární nemocnici poté, co byli detekováni s pravděpodobnou DR v diabetické nemocnici)
• Sekundární výsledek: Zvýšení znalostí o diabetické retinopatii a dostupnosti služeb
• Statistický základ velikosti vzorku: Všichni diabetici registrovaní na Barisal DAB, kteří byli po screeningu na pravděpodobnou DR (na klinice DAB) od září 2017 do srpna 2018 odesláni do Barisal Sher-e-Bangla Medical College and Hospital, mají nárok na zařazení do tato studie. Celkový očekávaný počet doporučených osob od září 2017 do srpna 2018 se na základě analýzy trendů (měsíčních údajů od září 2017 do dubna 2018) očekává přibližně N=¬300. Všechny osoby budou vyslechnuty (osoby vyhovující i nevyhovující). ¬ Toto číslo (N=300) bylo vypočteno na základě následujících parametrů: Interval spolehlivosti = 95 %; počet obyvatel pravděpodobných DR v okrese Barisal = 20 000; Výkon = 0,8; Směrodatná odchylka = 10 %
• Metody sběru dat: Po vyplnění formulářů informovaného souhlasu budou provedeny osobní hloubkové rozhovory (IDI) se všemi účastníky.
• Předběžné testování: Dotazníky budou předem testovány v místě studie
• Interpretace dat: Odpovědi na otázky budou zakódovány a vloženy do softwaru SPSS, který bude následně použit k analýze a interpretaci dat.
• Statistická analýza: K analýze demografických charakteristik studované populace bude použito rozdělení četností. Metoda vícenásobné logistické regrese bude použita k identifikaci proměnných, které významně ovlivňují úspěšné a neúspěšné doporučení mezi vyhovujícími a nevyhovujícími osobami. Aby RCT studie mezi nevyhovujícími osobami zjistila dopad intervence zdravotní výchovy, bude primární výsledek (úspěšnost doporučení – definovaná jako návštěva v doporučeném zařízení) a sekundární výsledek (zvýšení znalostí o diabetické retinopatii a dostupnosti služeb) porovnáván mezi obě paže. Pro kontinuální měření bude použit t-test a pro kategorické výsledky bude použit chí-kvadrát test, při porovnání obou ramen (tj. intervenční a kontrolní skupiny).

V této studii nejsou žádná rozumně předvídatelná rizika. Účastníci budou informováni o otázkách důvěrnosti, studijních postupech, modalitách a jejich právu odmítnout odpovědět/odstoupit v kterémkoli okamžiku bez jakékoli peněžní/nepeněžní ztráty. Tato studie je anonymní. Vyšetřovatel nebude shromažďovat ani uchovávat žádné informace o identitě účastníka. Záznamy této studie budou přísně důvěrné. Publikace nebudou obsahovat žádné informace, které by umožnily identifikaci účastníků. Účastníci neobdrží za účast v této studii žádné finanční výhody. O tom budou informováni před zahájením průzkumu. Budou muset podepsat podrobný formulář souhlasu, který si budou moci přečíst v bengálštině a budou mít podepsat svědka. Jeden výtisk bude poskytnut účastníkovi.