Integratie van DR in het reguliere gezondheidssysteem in Bangladesh

Diabetes is een niet-overdraagbare chronische ziekte die gepaard gaat met abnormaal hoge glucosespiegels in het bloed. Een van de vele complicaties van diabetes is diabetische retinopathie (DR), die jarenlang leidt tot zichtproblemen bij personen die aan diabetes lijden.

DR is de vijfde belangrijkste oorzaak van wereldwijde blindheid, treft naar schatting 1,8 miljard mensen en is verantwoordelijk voor 4,8% van alle oorzaken van blindheid. Volgens Atlas van de International Diabetes Federation (IDF) is Bangladesh een minst ontwikkeld land (MOL) met een onevenredig groot aantal mensen met diabetes. Van alle mensen met diabetes in de 48 MOL's woont ongeveer 40% in Bangladesh, waarmee het behoort tot de top 10 van landen met diabetes. In Bangladesh heeft ongeveer 6,1% van de bevolking van 20-79 jaar diabetes, waarvan ongeveer 46% niet is gediagnosticeerd. Volgens de International Diabetes Federation Diabetes Atlas (5e editie) waren er in 2011 ongeveer 8,4 miljoen mensen in de leeftijdscategorie 20-79 die aan diabetes leden in Bangladesh, en dit aantal zal naar verwachting verdubbelen tot 16,8 miljoen in 2030. Diabetische retinopathie (DR) en diabetisch macula-oedeem (DME) zijn veel voorkomende complicaties van diabetes die kunnen leiden tot verlies van gezichtsvermogen - het geschatte aantal mensen met DR in Bangladesh is ongeveer 1,8 miljoen (21,3% van de diabetici).

Vanuit patiëntenperspectief is er weinig of geen integratie tussen de oogzorgsector en de diabetessector. In Bangladesh is zorg voor aan diabetes gerelateerde oogaandoeningen beschikbaar in zeer weinig gezondheidsvoorzieningen op tertiair niveau. Er is momenteel geen oogzorg beschikbaar voor mensen met diabetes of mensen met DR, in de gemeenschapsklinieken, eerstelijnsgezondheidszorgcentra of tweedelijnsgezondheidszorgcentra (The Fred Hollows Foundation, 2015).

Een effectief verwijzingssysteem is een 'cruciaal onderdeel van kwaliteitsvolle klinische zorg'. Bij optimaal gebruik kan het meer volksgezondheidsproblemen in minder tijd oplossen door zaken via een geschikt kanaal te leiden.

DR-screening is erg belangrijk, omdat de symptomen in de vroege stadia van de ziekte ontbreken - wanneer symptomen optreden, heeft de ziekte al behandeling nodig. DR Bevolkingscentra kunnen personen tijdig en adequaat moeten doorverwijzen naar een DR behandelcentrum. Vroegtijdige opsporing en tijdige verwijzing zijn cruciaal voor tijdige interventies om verdere verslechtering van het gezichtsvermogen te voorkomen. In het geval van DR is een effectief verwijssysteem cruciaal voor het succes van de disease management. Dit komt omdat de kennis, het bewustzijn en het waargenomen voordeel van het ontvangen van DR Management-diensten onder personen met diabetes erg laag is, over de hele wereld, en meer nog in Bangladesh. Om ervoor te zorgen dat DR-beheer effectief wordt geïntegreerd in de reguliere volksgezondheid in Bangladesh, is het daarom van vitaal belang om een ​​van de meest uitdagende componenten van DR-beheer aan te pakken, namelijk het versterken van het verwijzingssysteem voor personen met DR. Als een persoon met diabetes niet bewust wordt gemaakt van de mogelijke gevolgen van nalatigheid van oogproblemen, niet goed wordt geadviseerd om een ​​DR-behandeling te ondergaan en niet op de hoogte wordt gebracht van de bestaande DR-verwijzingsroute, zal de persoon naar alle waarschijnlijkheid afzien van behandeling, aangezien de waargenomen voordeel van DR-behandeling is laag bij personen die geen symptomen hebben.

De onderzoeksvraag luidt: 'Hoe kunnen we het aantal succesvolle verwijzingen van personen met diabetische retinopathie verhogen van een diabeteskliniek (DAB-centrum) naar een oogconsulent in een tertiair ziekenhuis?' De algemene doelstelling is het aanbevelen van gezondheidsvoorlichtingsboodschappen met betrekking tot DR en interventiestrategieën ten behoeve van mensen die het risico lopen DR te ontwikkelen of al DR hebben ontwikkeld.

Het specifieke doel is om het effect te onderzoeken van een gezondheidsvoorlichtingsinterventie bij personen met waarschijnlijke diabetische retinopathie die na doorverwijzing van een diabeteskliniek niet naar een oogscreeningsafspraak met een oogconsulent zijn gekomen.

Het primaire resultaat is 'Toename van succesvolle verwijzingen' en het secundaire resultaat is 'Toename van kennis van diabetische retinopathie'.

RATIONALE:

Idealiter zou een diabeteskliniek een 'one-stop-care center' moeten zijn dat holistische zorg biedt aan mensen met diabetes. DR-personen kunnen gediagnosticeerde of niet-gediagnosticeerde personen met diabetes zijn. Voordat een persoon wordt gescreend of behandeld voor DR, moet die persoon idealiter eerst worden gediagnosticeerd met diabetes en onder uitgebreide diabeteszorg worden gebracht. Uitgebreid diabeteszorgbeheer omvat het beheer van ziekten van organen, waaronder nieren, hart, tanden, hersenen en ogen. Toch kunnen veel niet-gediagnosticeerde personen met diabetes die aan DR lijden ook oogklinieken binnenlopen en dringende aandacht nodig hebben. In dergelijke gevallen is het het beste om eerst DR te behandelen en de persoon vervolgens door te verwijzen naar een diabeteskliniek, zodat die persoon onder uitgebreid diabetesbeheer kan worden gebracht. Het beheersen en beheersen van diabetes zorgt ervoor dat de DR-toestand van de persoon niet verslechtert. Beheer van diabetes zorgt ervoor dat DR wordt gecontroleerd of voorkomen. Het is een vaststaand feit dat het voorkomen van DR kosteneffectiever is dan de behandeling ervan. Om het begin van DR uit te stellen, is het belangrijk dat doorverwezen DR-personen van het Barisal DAB Center onmiddellijk diensten opnemen in de doorverwezen faciliteit, d.w.z. het tertiaire ziekenhuis. Doorverwezen personen zouden idealiter gebruik moeten maken van geavanceerd DR-beheer en behandelingsopties zonder verder tijdverlies.

Op de studielocatie (d.w.z. Barisal), zijn er ongeveer 21.000 personen die lijden aan verschillende stadia van DR.

Sher-e-Bangla Medical College and Hospital (SBMC&H) levert al geruime tijd oogzorg aan de gemeenschap en is onlangs begonnen met het verlenen van oogzorg aan personen die lijden aan diabetische retinopathie. Hun diensten omvatten oogonderzoek en behandeling voor DR-personen. De Oogconsulent in dit ziekenhuis heeft een gerenommeerde internationale opleiding genoten. De meeste mensen die in 2017 en 2018 DR-managementdiensten bij SBMC&H kwamen zoeken, zijn personen met diabetes, geregistreerd bij het Barishal DAB-centrum, die vanuit het Barisal DAB-centrum zijn doorverwezen naar SBMC&H (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Diabetesklinieken zijn one-stop-care-center voor de meeste geregistreerde personen met diabetes. Het Barisal DAB-centrum wordt jaarlijks bezocht door duizenden personen met diabetes. Als een persoon met diabetes wordt doorverwezen naar een oogconsulent van een tertiair ziekenhuis voor geavanceerde DR-screening en -beheer, maken de meeste van de doorverwezen personen geen gebruik van de diensten in het tertiaire ziekenhuis vanwege een gebrek aan bewustzijn, motivatie en andere belemmeringen. Van deze 'niet-conforme' personen kan worden aangenomen dat ze 'uitvallen' uit het gezondheidssysteem (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Het Barisal DAB-centrum biedt diabetesbeheerdiensten aan geregistreerde personen met diabetes en is het afgelopen jaar begonnen met het verlenen van oogzorg aan personen die lijden aan DR (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2017). Haar diensten omvatten screening op waarschijnlijke DR-gevallen. Het medisch personeel in dit ziekenhuis is opgeleid om te screenen op mogelijke DR-gevallen en deze waarschijnlijke gevallen vervolgens door te verwijzen naar een oogconsulent voor screening en beheer (bij voorkeur bij SBMC&H, aangezien het DR-behandeling biedt en in de buurt is gevestigd). Uit de gegevens van het jaar 2017 en 2018 is gebleken dat de meeste doorverwezen personen van het Barishal DAB-centrum geen gebruik maken van hun afspraak bij de doorverwezen faciliteit (niet-conforme personen). Deze niet-conforme personen zijn waarschijnlijk DR-personen met voorrang die onmiddellijke medische zorg nodig hebben (deze risicogroep heeft ook al meer dan 5 jaar diabetes en/of een familiegeschiedenis van diabetes en/of een hoger bereik van de Body Mass Index samen met verslechterende oogaandoeningen) (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

De kans is groot dat dezelfde geregistreerde personen met diabetes (die zijn doorverwezen van het Barisal DAB-centrum naar een oogarts) in de toekomst het Barisal DAB-centrum opnieuw zullen bezoeken voor voortgezette behandeling van diabetes en andere complicaties. Deze personen met een hoog risico kunnen worden opgevolgd met betrekking tot hun afspraak voor oogonderzoek bij SBMC&H (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018). Dit komt omdat tijdige verwijzing van cruciaal belang is voor DR-personen, om verdere verslechtering van hun gezichtsvermogen te vertragen, en DR-personen moeten de verwijzingscyclus op een snelle manier voltooien. Dat wil zeggen, het aantal succesvolle verwijzingen (of voltooide verwijzingen) is een belangrijke indicator.

Vanuit het perspectief van de patiënt moet het verwijzingstraject duidelijk en specifiek zijn. Patiënten hebben specifieke informatie nodig, niet alleen over de ziektebehandeling, maar ook over de doorverwezen faciliteit, zoals dagen en tijden van diensten, hoe te reizen naar de doorverwezen faciliteit, enzovoort. Via de gezondheidsvoorlichtingscomponent in dit onderzoek zullen niet-conforme personen dit soort informatie krijgen, wat hen zal helpen beslissen wanneer en hoe ze toegang krijgen tot tertiaire zorg. Op deze manier kan het niet-nalevingspercentage worden geminimaliseerd.

Deze studie zal gezondheidsopvoedingsboodschappen en mogelijke strategieën voor het leveren van gezondheidsvoorlichting belichten, gericht op DR-personen.

De eerste fase van het onderzoek is cross-sectioneel. De tweede fase van het onderzoek is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (interventiegroep die gezondheidsvoorlichting aan huis krijgt en controlegroep die standaardzorg krijgt).

• Variabelen gebruikt in het onderzoek: opleiding, beroep, inkomen, leeftijd, geslacht, woonplaats, DR-stadium, tijd die nodig is om naar de gezondheidsinstelling te reizen, kennis van DR, bron van informatie over DR, begeleider, beslisser, informatie ontvangen bij diabetes kliniek, begeleiding ontvangen bij diabeteskliniek, follow-up/herinneringsgesprekken over afspraak met oogconsulent, duidelijkheid over verwijzingsprocedure (plaats/tijd/locatie/hoe daar te komen), tevredenheid met gezondheidsfaciliteiten, begrip van niet-conformiteit op het gebied van gezichtsvermogen.
• Onderzoekspopulatie: geregistreerde personen met diabetes, bij wie (zullen) worden vastgesteld dat ze waarschijnlijk DR hebben en die zijn doorverwezen voor speciale DR-diensten aan het Sher-e-Bangla Medical College en Hospital (beide groepen zullen worden bestudeerd - degenen die gebruik maken van diensten en degenen die dat niet doen, d.w.z. conforme en niet-conforme personen)
• Inclusiecriteria: Alle diabetespatiënten geregistreerd bij Barisal DAB die zijn doorverwezen naar SBMC&H voor DR-beheer (screening/behandeling), van september 2017 - augustus 2018 (d.w.z. gedurende deze 12 maanden) komen in aanmerking voor opname in deze studie. Ook moeten deelnemers ten minste 18 jaar oud zijn en geïnformeerde toestemming geven om te worden opgenomen in de onderzoeksstudie. Alleen die personen worden opgenomen die de afgelopen 12 maanden geen Dilated Fundus Examination (DFE) hebben ondergaan.
• Uitsluitingscriteria: Personen met diabetes die zijn geregistreerd bij Barisal DAB maar niet zijn doorverwezen naar SBMC&H voor DR-management (screening/behandeling), van september 2017 - augustus 2018 (d.w.z. gedurende deze 12 maanden) zijn uitgesloten van deze studie. Personen jonger dan 18 jaar, en degenen die geen geïnformeerde toestemming geven om te worden opgenomen in de onderzoeksstudie, worden uitgesloten van de studie. Personen die in de afgelopen 12 maanden een Dilated Fundus Examination (DFE) hebben ondergaan, worden ook uitgesloten van dit onderzoek.
• Primair resultaat: Toename van het aantal verwijzingen (bij niet-conforme personen, d.w.z. degenen die geen gebruik maken van een afspraak met een oogconsulent in een tertiair ziekenhuis nadat ze zijn ontdekt met waarschijnlijke DR in een diabetesziekenhuis)
• Secundair resultaat: Toename van kennis van diabetische retinopathie en beschikbaarheid van diensten
• Statistische basis van de steekproefomvang: Alle diabetespatiënten geregistreerd bij Barisal DAB die werden doorverwezen naar Barisal Sher-e-Bangla Medical College and Hospital na screening op waarschijnlijke DR (in de DAB-kliniek) van september 2017 - augustus 2018 komen in aanmerking voor opname in deze studie. Het totale verwachte aantal doorverwezen personen van september 2017 - augustus 2018 zal naar verwachting ongeveer N=300 bedragen op basis van trendanalyse (van maandgegevens van september 2017 - april 2018). Alle personen worden geïnterviewd (zowel conforme als niet-conforme personen). ¬ Dit aantal (N=300) is berekend op basis van de volgende parameters: Betrouwbaarheidsinterval = 95%; bevolking van waarschijnlijke DR-personen in het district Barisal = 20.000; Vermogen = 0,8; Standaarddeviatie = 10%
• Wijze van gegevensverzameling: Na het invullen van de geïnformeerde toestemmingsformulieren, zullen face-to-face diepte-interviews (IDI) met alle deelnemers worden gehouden.
• Pre-testen: Vragenlijsten worden vooraf getest op de studielocatie
• Gegevensinterpretatie: antwoorden op vragen worden gecodeerd en ingevoerd in SPSS-software, die vervolgens wordt gebruikt om gegevens te analyseren en te interpreteren.
• Statistische analyse: Frequentieverdelingen zullen worden gebruikt om de demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie te analyseren. De Multiple Logistic Regression-methode zal worden gebruikt om variabelen te identificeren die een significante invloed hebben op succesvolle en niet-succesvolle verwijzingen tussen wel en niet-compliante personen. Voor de RCT-studie onder niet-conforme personen om de impact van gezondheidsvoorlichtingsinterventie te vinden, zullen de primaire uitkomst (succesvol verwijzingspercentage - gedefinieerd als aanwezigheid bij doorverwezen faciliteit) en secundaire uitkomst (toename in kennis van diabetische retinopathie en beschikbaarheid van diensten) worden vergeleken tussen beide armen. Voor continue metingen zal de t-toets worden gebruikt en voor categorische uitkomsten zal de chi-kwadraattoets worden gebruikt, bij het vergelijken van de twee armen (d.w.z. interventie- en controlegroepen).

Er zijn geen redelijkerwijs voorzienbare risico's in deze studie. Deelnemers zullen op de hoogte worden gebracht van de vertrouwelijkheidskwesties, studieprocedures, modaliteiten en hun rechten om op elk moment te weigeren te antwoorden / zich terug te trekken zonder enig financieel / niet-financieel verlies. Dit onderzoek is anoniem. De onderzoeker zal geen informatie over de identiteit van de deelnemer verzamelen of bewaren. De verslagen van dit onderzoek zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Publicaties zullen geen informatie bevatten die het mogelijk maakt om deelnemers te identificeren. Deelnemers ontvangen geen geldelijke voordelen voor deelname aan dit onderzoek. Zij worden hierover voor aanvang van het onderzoek geïnformeerd. Ze moeten een gedetailleerd toestemmingsformulier ondertekenen dat ze in het Bengaals kunnen lezen en een getuigenbord hebben. Hiervan wordt één exemplaar aan de deelnemer verstrekt.