Integration von DR in das Mainstream-Gesundheitssystem in Bangladesch

Diabetes ist eine nicht übertragbare chronische Krankheit, die mit abnorm hohen Glukosewerten im Blut einhergeht. Eine der vielen Komplikationen von Diabetes ist die diabetische Retinopathie (DR), die bei Personen, die seit vielen Jahren an Diabetes leiden, zu Sehstörungen führt.

DR ist die fünfthäufigste Ursache für Erblindung weltweit, betrifft schätzungsweise 1,8 Milliarden Menschen und ist für 4,8 % aller Erblindungsursachen verantwortlich. Laut Atlas der International Diabetes Federation (IDF) ist Bangladesch ein am wenigsten entwickeltes Land (LDC) mit einem überproportional hohen Anteil an Menschen mit Diabetes. Von allen Menschen mit Diabetes in den 48 LDCs leben etwa 40 % in Bangladesch, was es zu einem der Top 10 der Länder macht, die an Diabetes leiden. In Bangladesch leiden etwa 6,1 % der Bevölkerung im Alter von 20 bis 79 Jahren an Diabetes, wobei etwa 46 % davon nicht diagnostiziert werden. Laut dem Diabetes-Atlas der International Diabetes Federation (5. Auflage) litten 2011 in Bangladesch etwa 8,4 Millionen Menschen in der Altersgruppe der 20-79-Jährigen an Diabetes, und diese Zahl soll sich bis 2030 auf 16,8 Millionen verdoppeln. Diabetische Retinopathie (DR) und diabetisches Makulaödem (DME) sind häufige Komplikationen von Diabetes, die zu Sehverlust führen können – die geschätzte Zahl der Menschen mit DR in Bangladesch beträgt etwa 1,8 Millionen (21,3 % der Diabetiker).

Aus Patientensicht gibt es wenig oder gar keine Integration zwischen dem Augengesundheitssektor und dem Diabetessektor. In Bangladesch ist die Versorgung von diabetesbedingten Augenerkrankungen in sehr wenigen Gesundheitseinrichtungen auf tertiärer Ebene verfügbar. Derzeit gibt es keine Augengesundheitsversorgung für Menschen mit Diabetes oder DR in den Gemeinschaftskliniken, primären Gesundheitszentren oder sekundären Gesundheitszentren (The Fred Hollows Foundation, 2015).

Ein effektives Überweisungssystem ist eine „entscheidende Komponente einer qualitativ hochwertigen klinischen Versorgung“. Bei optimaler Nutzung kann es mehr Probleme der öffentlichen Gesundheit in kürzerer Zeit lösen, indem Fälle über einen geeigneten Kanal geleitet werden.

Das DR-Screening ist sehr wichtig, da die Krankheit in frühen Stadien symptomlos ist – wenn Symptome auftreten, muss die Krankheit bereits behandelt werden. DR-Screening-Zentren müssen Personen möglicherweise rechtzeitig und effektiv an ein DR-Behandlungszentrum überweisen. Früherkennung und rechtzeitige Überweisung sind entscheidend für rechtzeitige Interventionen, um eine weitere Verschlechterung des Sehvermögens zu verhindern. Im Fall von DR ist ein effektives Überweisungssystem entscheidend für den Erfolg des Krankheitsmanagements. Dies liegt daran, dass das Wissen, das Bewusstsein und der wahrgenommene Nutzen des Erhalts von DR-Management-Diensten bei Personen mit Diabetes weltweit und insbesondere in Bangladesch sehr gering sind. Um sicherzustellen, dass das DR-Management effektiv in die allgemeine öffentliche Gesundheit in Bangladesch integriert wird, ist es daher von entscheidender Bedeutung, eine der herausforderndsten Komponenten des DR-Managements anzugehen, nämlich die Stärkung des Überweisungssystems für Personen mit DR. Wenn eine Person mit Diabetes nicht über mögliche Folgen der Vernachlässigung eines Augenproblems aufgeklärt wird, nicht richtig beraten wird, eine DR-Behandlung durchzuführen, und nicht über den bestehenden DR-Überweisungsweg informiert wird, wird die Person höchstwahrscheinlich auf die Behandlung verzichten, da dies der Fall ist Der Nutzen einer DR-Behandlung ist bei Personen ohne Symptome gering.

Die Forschungsfrage lautet: "Wie können wir die Zahl der erfolgreichen Überweisungen von Patienten mit diabetischer Retinopathie von einer Diabetesklinik (DAB-Zentrum) zu einem Augenarzt in einem Krankenhaus der Tertiärstufe erhöhen?" Das allgemeine Ziel ist es, Gesundheitserziehungsbotschaften bezüglich DR und Interventionsstrategien zu empfehlen, um Menschen zu helfen, die ein Risiko für die Entwicklung von DR haben oder bereits DR entwickelt haben.

Das spezifische Ziel besteht darin, die Wirkung einer Maßnahme zur Gesundheitserziehung auf Personen mit wahrscheinlicher diabetischer Retinopathie zu untersuchen, die nach Überweisung von einer Diabetesklinik keinen Augenuntersuchungstermin bei einem Augenarzt wahrnahmen.

Das primäre Ergebnis ist „Zunahme erfolgreicher Überweisungen“ und das sekundäre Ergebnis ist „Zunahme des Wissens über diabetische Retinopathie“.

BEGRÜNDUNG:

Eine Diabetikerklinik sollte idealerweise ein „One-Stop-Care-Center“ sein, das Menschen mit Diabetes ganzheitlich betreut. DR-Personen können diagnostizierte oder nicht diagnostizierte Personen mit Diabetes sein. Bevor eine Person auf DR untersucht oder behandelt wird, muss bei dieser Person im Idealfall zunächst Diabetes diagnostiziert und ein umfassendes Diabetesversorgungsmanagement durchgeführt werden. Umfassendes Diabetesversorgungsmanagement umfasst das Management von Erkrankungen von Organen, einschließlich Nieren, Herz, Zähne, Gehirn und Augen. Viele nicht diagnostizierte Personen mit Diabetes, die an DR leiden, können jedoch auch Augenkliniken aufsuchen, die dringend behandelt werden müssen. In solchen Fällen ist es am besten, die DR zuerst zu behandeln und die Person dann an eine Diabetesklinik zu überweisen, damit diese Person einer umfassenden Diabetesbehandlung unterzogen werden kann. Die Kontrolle und Behandlung von Diabetes stellt sicher, dass sich der DR-Zustand der Person nicht verschlechtert. Das Management von Diabetes stellt sicher, dass DR kontrolliert oder verhindert wird. Es ist eine allgemein anerkannte Tatsache, dass die Prävention von DR kostengünstiger ist als ihre Behandlung. Um den Beginn der DR zu verzögern, ist es wichtig, dass DR-Personen, die vom Barisal DAB Center überwiesen werden, unverzüglich die Dienste in der überwiesenen Einrichtung, d. h. dem Tertiärkrankenhaus, in Anspruch nehmen. Überwiesene Personen sollten idealerweise erweiterte DR-Management- und Behandlungsoptionen ohne weiteren Zeitverlust in Anspruch nehmen.

Am Studienort (d.h. Distrikt Barisal), gibt es etwa 21000 Personen, die an verschiedenen Stadien der DR leiden.

Das Sher-e-Bangla Medical College and Hospital (SBMC&H) bietet der Gemeinde seit langem Augenbehandlungsdienste an und hat kürzlich damit begonnen, Personen mit diabetischer Retinopathie Augenbehandlungsdienste anzubieten. Ihre Dienstleistungen umfassen Augenuntersuchungen und die Behandlung von DR-Personen. Der Augenarzt in diesem Krankenhaus hat eine renommierte internationale Ausbildung erhalten. Die meisten Menschen, die 2017 und 2018 DR-Managementdienste bei SBMC&H in Anspruch nahmen, sind Personen mit Diabetes, die beim Barishal DAB-Zentrum registriert sind und vom Barisal DAB-Zentrum an SBMC&H überwiesen wurden (The Fred Hollows Foundation Bangladesch, 2018).

Diabeteskliniken sind One-Stop-Care-Center für die meisten registrierten Personen mit Diabetes. Das Barisal DAB-Zentrum wird jedes Jahr von Tausenden von Diabetikern besucht. Wenn eine Person mit Diabetes an einen Augenarzt eines tertiären Krankenhauses für ein erweitertes DR-Screening und -Management überwiesen wird, nehmen die meisten der überwiesenen Personen die Dienste des tertiären Krankenhauses aufgrund mangelnder Sensibilisierung, Motivation und anderer Hindernisse nicht in Anspruch. Es kann angenommen werden, dass diese „nicht konformen“ Personen aus dem Gesundheitssystem „aussteigen“ (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Das DAB-Zentrum Barisal bietet Diabetes-Management-Dienstleistungen für registrierte Personen mit Diabetes an und hat im letzten Jahr damit begonnen, Augenpflegedienste für Personen anzubieten, die an DR leiden (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2017). Zu seinen Dienstleistungen gehört das Screening auf wahrscheinliche DR-Fälle. Das medizinische Personal in diesem Krankenhaus wurde darin geschult, nach wahrscheinlichen DR-Fällen zu suchen und diese wahrscheinlichen Fälle dann zur Voruntersuchung und Behandlung an einen Augenarzt zu überweisen (vorzugsweise bei SBMC&H, da es DR-Behandlung anbietet und sich in der Nähe befindet). Aus den Aufzeichnungen aus den Jahren 2017 und 2018 wurde festgestellt, dass die meisten überwiesenen Personen des Barishal DAB-Zentrums ihren Termin in der überwiesenen Einrichtung nicht wahrnehmen (nicht konforme Personen). Diese nicht konformen Personen sind wahrscheinlich vorrangige DR-Personen, die sofortige ärztliche Hilfe benötigen (diese Risikogruppe hat auch Diabetes seit mehr als 5 Jahren und/oder eine familiäre Vorgeschichte von Diabetes und/oder einen höheren Bereich des Body-Mass-Index zusammen mit einer Verschlechterung Augenerkrankungen) (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018).

Es besteht die Möglichkeit, dass dieselben registrierten Personen mit Diabetes (die vom Barisal DAB-Zentrum an einen Augenarzt überwiesen wurden) das Barisal DAB-Zentrum in Zukunft erneut besuchen werden, um das Diabetes-Management fortzusetzen und andere Komplikationen zu behandeln. Diese Personen mit hohem Risiko können hinsichtlich ihres Augenuntersuchungstermins bei SBMC&H (The Fred Hollows Foundation Bangladesh, 2018) nachbeobachtet werden. Dies liegt daran, dass eine rechtzeitige Überweisung für DR-Personen von entscheidender Bedeutung ist, um eine weitere Verschlechterung ihres Sehvermögens zu verzögern, und DR-Personen den Überweisungszyklus zeitnah abschließen müssen. Das heißt, die Anzahl erfolgreicher Empfehlungen (oder abgeschlossener Empfehlungen) ist ein wichtiger Indikator.

Aus Patientensicht sollte der Überweisungsweg klar und spezifisch sein. Patienten benötigen spezifische Informationen nicht nur über das Krankheitsmanagement, sondern auch über die überwiesene Einrichtung, wie z. B. Tage und Zeiten der Leistungen, Anfahrt zur überwiesenen Einrichtung usw. Durch die Gesundheitserziehungskomponente in dieser Studie werden nicht konforme Personen mit dieser Art von Informationen versorgt, die ihnen bei der Entscheidung helfen, wann und wie sie Zugang zu einer Versorgung auf Tertiärebene erhalten. Auf diese Weise kann die Nichteinhaltungsrate minimiert werden.

Diese Studie wird Botschaften zur Gesundheitserziehung und mögliche Strategien zur Bereitstellung von Gesundheitserziehung hervorheben, die sich an DR-Personen richten.

Der erste Studienabschnitt ist querschnittlich. Die zweite Phase der Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie (Interventionsgruppe erhält häusliche Gesundheitserziehung und Kontrollgruppe erhält Standardversorgung).

• In der Studie verwendete Variablen: Bildung, Beruf, Einkommen, Alter, Geschlecht, Wohnbezirk, DR-Stadium, Reisezeit zur Gesundheitseinrichtung, Kenntnis der DR, Informationsquelle zur DR, Begleitperson, Entscheidungsträger, erhaltene Informationen bei Diabetes Klinik, erhaltene Beratung in der Diabetesklinik, Folge-/Erinnerungsanrufe zum Termin beim Augenarzt, Klarheit über das Überweisungsverfahren (Ort/Zeit/Ort/Anfahrt), Zufriedenheit mit den Gesundheitseinrichtungen, Verständnis für die Nichteinhaltung der Sehkraft.
• Studienpopulation: Registrierte Personen mit Diabetes, bei denen wahrscheinlich DR festgestellt wird/wird und die an spezialisierte DR-Dienste am Sher-e-Bangla Medical College and Hospital überwiesen werden (beide Gruppen werden untersucht – diejenigen, die Dienste in Anspruch nehmen, und diejenigen, die dies nicht tun, d. h. konforme und nicht konforme Personen)
• Einschlusskriterien: Alle Diabetiker, die bei Barisal DAB registriert sind und von September 2017 bis August 2018 (d. h. während dieser 12 Monate) für das DR-Management (Screening/Behandlung) an SBMC&H überwiesen wurden, kommen für die Aufnahme in diese Studie infrage. Außerdem müssen die Teilnehmer mindestens 18 Jahre alt sein und eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Forschungsstudie abgeben. Es werden nur diejenigen Personen eingeschlossen, die sich in den letzten 12 Monaten keiner Untersuchung des erweiterten Fundus (DFE) unterzogen haben.
• Ausschlusskriterien: Personen mit Diabetes, die bei Barisal DAB registriert sind, aber von September 2017 bis August 2018 (d. h. während dieser 12 Monate) nicht an SBMC&H für das DR-Management (Screening/Behandlung) überwiesen wurden, sind von dieser Studie ausgeschlossen. Personen unter 18 Jahren und Personen, die keine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Forschungsstudie abgeben, sind von der Studie ausgeschlossen. Personen, die sich in den letzten 12 Monaten einer Untersuchung des erweiterten Fundus (DFE) unterzogen haben, werden ebenfalls von dieser Studie ausgeschlossen.
• Primäres Ergebnis: Anstieg der Überweisungsrate (bei nicht konformen Personen, d. h. Personen, die keinen Termin bei einem Augenarzt in einem tertiären Krankenhaus in Anspruch nehmen, nachdem in einem Diabetikerkrankenhaus eine wahrscheinliche DR festgestellt wurde)
• Sekundäres Ergebnis: Zunahme des Wissens über diabetische Retinopathie und Verfügbarkeit von Diensten
• Statistische Grundlage der Stichprobengröße: Alle bei Barisal DAB registrierten Diabetiker, die nach einem Screening auf wahrscheinliche DR (in der DAB-Klinik) von September 2017 bis August 2018 an das Barisal Sher-e-Bangla Medical College and Hospital überwiesen wurden, kommen für die Aufnahme in in Frage diese Studie. Die erwartete Gesamtzahl der geworbenen Personen, die von September 2017 bis August 2018 geworben wurden, wird auf der Grundlage einer Trendanalyse (der monatlichen Daten von September 2017 bis April 2018) voraussichtlich etwa N=300 betragen. Alle Personen werden befragt (sowohl konforme als auch nicht konforme Personen). ¬ Diese Zahl (N=300) wurde basierend auf den folgenden Parametern berechnet: Konfidenzintervall = 95 %; Bevölkerung wahrscheinlicher DR-Personen im Distrikt Barisal = 20.000; Leistung = 0,8; Standardabweichung = 10 %
• Methoden der Datenerhebung: Nach dem Ausfüllen der Einverständniserklärungen werden persönliche Tiefeninterviews (IDI) mit allen Teilnehmern durchgeführt.
• Vortest: Die Fragebögen werden am Studienort vorgetestet
• Dateninterpretation: Die Antworten auf Fragen werden kodiert und in die SPSS-Software eingegeben, die dann zur Analyse und Interpretation der Daten verwendet wird.
• Statistische Analyse: Häufigkeitsverteilungen werden verwendet, um die demografischen Merkmale der Studienpopulation zu analysieren. Die Methode der multiplen logistischen Regression wird verwendet, um Variablen zu identifizieren, die erfolgreiche und erfolglose Überweisungen zwischen konformen und nicht konformen Personen signifikant beeinflussen. Für die RCT-Studie unter nicht konformen Personen, um die Auswirkungen der Intervention zur Gesundheitserziehung zu ermitteln, werden das primäre Ergebnis (Rate erfolgreicher Überweisungen - definiert als Anwesenheit in der überwiesenen Einrichtung) und das sekundäre Ergebnis (Zunahme des Wissens über diabetische Retinopathie und Verfügbarkeit von Diensten) verglichen beide Arme. Für kontinuierliche Messungen wird der t-Test verwendet und für kategoriale Ergebnisse wird der Chi-Quadrat-Test verwendet, wenn die beiden Arme verglichen werden (d. h. Interventions- und Kontrollgruppen).

Es gibt keine vernünftigerweise vorhersehbaren Risiken in dieser Studie. Die Teilnehmer werden auf die Vertraulichkeitsfragen, Studienverfahren, Modalitäten und ihr Recht aufmerksam gemacht, die Antwort zu verweigern/zurückzuziehen, jederzeit ohne finanzielle/nicht-monetäre Verluste. Diese Studie ist anonym. Der Ermittler sammelt oder speichert keine Informationen über die Identität des Teilnehmers. Die Aufzeichnungen dieser Studie werden streng vertraulich behandelt. Veröffentlichungen enthalten keine Informationen, die eine Identifizierung der Teilnehmer ermöglichen. Die Teilnehmer erhalten keine geldwerten Vorteile für die Teilnahme an dieser Studie. Hierüber werden sie vor Beginn der Befragung informiert. Sie müssen eine detaillierte Einverständniserklärung unterschreiben, die sie auf Bengali lesen können, und ein Zeugenzeichen haben. Eine Kopie davon wird dem Teilnehmer zur Verfügung gestellt.