A DR integrálása az általános egészségügyi rendszerbe Bangladesben

A cukorbetegség egy nem fertőző krónikus betegség, amely a vér glükózszintjének abnormálisan magas szintjével jár. A cukorbetegség számos szövődménye közül az egyik a diabéteszes retinopátia (DR), amely sok éven át látásproblémákat okoz a cukorbetegeknél.

A DR a globális vakság ötödik vezető oka, becslések szerint 1,8 milliárd embert érint, és a vakság összes okának 4,8%-áért felelős. A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) atlasza szerint Banglades a legkevésbé fejlett ország (LDC), ahol aránytalanul magas a cukorbetegek aránya. A 48 LDC-országban élő cukorbetegek körülbelül 40%-a Bangladesben él, így ez a 10 leggyakrabban szenvedő ország közé tartozik. Bangladesben a 20 és 79 év közötti lakosság hozzávetőleg 6,1%-a szenved cukorbetegségben, és ezek körülbelül 46%-a nem diagnosztizált. Az International Diabetes Federation Diabetes Atlas (5. kiadás) szerint 2011-ben körülbelül 8,4 millió ember szenvedett cukorbetegségben a 20-79 éves korosztályban Bangladesben, és ez a szám az előrejelzések szerint 2030-ra megduplázódik, 16,8 millióra. A diabéteszes retinopátia (DR) és a diabéteszes makulaödéma (DME) a ​​cukorbetegség gyakori szövődményei, amelyek látásvesztéshez vezethetnek – Bangladesben a DR-ben szenvedők becsült száma körülbelül 1,8 millió (a cukorbetegek 21,3%-a).

A betegek szemszögéből nézve a szem-egészségügyi ágazat és a cukorbetegség szektora között csekély vagy egyáltalán nincs integráció. Bangladesben a cukorbetegséggel összefüggő szembetegségek ellátása nagyon kevés felsőfokú egészségügyi intézményben érhető el. Jelenleg nem áll rendelkezésre szemészeti ellátás cukorbetegek vagy DR-ben szenvedők számára a közösségi klinikákon, az elsődleges egészségügyi központokban vagy a másodlagos egészségügyi központokban (The Fred Hollows Foundation, 2015).

A hatékony beutalási rendszer a „minőségi klinikai ellátás kritikus eleme”. Optimális felhasználása esetén több közegészségügyi problémát tud rövidebb idő alatt megoldani, megfelelő csatornán keresztül irányítva az eseteket.

A DR-szűrés nagyon fontos, mert a betegség korai szakaszában nincsenek tünetek – a tünetek megjelenésekor a betegség már kezelést igényel. Előfordulhat, hogy a DR szűrőközpontoknak kellő időben és hatékonyan kell beutalniuk a személyeket egy DR kezelőközpontba. A korai felismerés és az időben történő beutalások kritikus fontosságúak az időben történő beavatkozáshoz, amely megakadályozza a látás további romlását. A DR esetében a hatékony beutalási rendszer kulcsfontosságú a betegségkezelés sikeréhez. Ennek az az oka, hogy a cukorbetegek körében nagyon alacsony a tudás, a tudatosság és a DR-kezelési szolgáltatások igénybevételének vélt előnyei világszerte, és még inkább Bangladesben. Ezért annak biztosítása érdekében, hogy a DR-kezelés hatékonyan integrálódjon a bangladesi közegészségügy általános irányába, létfontosságú, hogy foglalkozzunk a DR-kezelés egyik legnagyobb kihívást jelentő elemével, vagyis a DR-kezelésben szenvedők beutalási rendszerének megerősítésével. Ha a cukorbeteg személyt nem tájékoztatják a szemprobléma hanyagságának lehetséges következményeiről, nem kap megfelelő tanácsot a DR-kezelésre, és nem tájékoztatják a meglévő DR-beutalási útvonalról, akkor minden valószínűség szerint lemond a kezelésről, mivel az észlelt A DR-kezelés előnyei alacsonyak azok körében, akiknél nincsenek tünetek.

A kutatási kérdés a következő: „Hogyan növelhetjük a diabéteszes retinopátiás betegek sikeres beutalásának számát a diabéteszes klinikáról (DAB-központ) egy felsőfokú kórházi szemészeti tanácsadóhoz?” Az általános cél a DR-re és a beavatkozási stratégiákra vonatkozó egészségnevelési üzenetek ajánlása azoknak a személyeknek a javára, akiknél fennáll a DR kialakulásának kockázata, vagy akiknél már kialakult a DR.

A konkrét cél az egészségnevelési beavatkozás hatásának vizsgálata olyan valószínűsíthetően diabéteszes retinopátiában szenvedő személyekre, akik nem vettek részt szemészeti konzultánssal a cukorbeteg-klinika beutalója után.

Az elsődleges eredmény a „Sikeres beutalások számának növekedése”, a másodlagos eredmény pedig „A diabéteszes retinopátiával kapcsolatos ismeretek növekedése”.

INDOKOLÁS:

A diabetikus klinikának ideális esetben „egyablakos gondozási központnak” kell lennie, amely holisztikus ellátást kínál a cukorbetegek számára. A DR-személyek lehetnek diagnosztizált vagy nem diagnosztizált cukorbetegek. Mielőtt egy személyt kiszűrnek vagy kezelnek DR miatt, ideális esetben először cukorbetegséget kell diagnosztizálni, és átfogó diabéteszkezelés alá kell vonni. A cukorbetegség átfogó kezelése magában foglalja a szervek betegségeinek kezelését, beleértve a vesét, a szívet, a fogakat, az agyat és a szemeket. Ennek ellenére sok, nem diagnosztizált cukorbeteg, aki DR-ben szenved, szintén besétálhat a szemklinikára, és sürgős figyelmet igényel. Ilyen esetekben a legjobb, ha először kezeljük a DR-t, majd az érintettet diabétesz klinikára utaljuk, hogy az érintett személyt átfogó cukorbetegség-kezelés alá vonják. A cukorbetegség ellenőrzése és kezelése biztosítja, hogy az ember DR-állapota ne romoljon. A cukorbetegség kezelése biztosítja a DR ellenőrzését vagy megelőzését. Közismert tény, hogy a DR megelőzése költséghatékonyabb, mint a kezelése. A DR kialakulásának késleltetése érdekében fontos, hogy a Barisal DAB Centerből beutalt DR-személyek azonnal vegyék igénybe a szolgáltatásokat a hivatkozott intézményben, azaz a felsőfokú kórházban. A beutalt személyeknek ideális esetben a fejlett DR-kezelési és kezelési lehetőségeket kell igénybe venniük további időveszteség nélkül.

A vizsgálat helyszínén (pl. Barisal kerület), körülbelül 21 000 ember szenved a DR különböző stádiumaiban.

A Sher-e-Bangla Orvosi Főiskola és Kórház (SBMC&H) régóta nyújt szemészeti szolgáltatásokat a közösség számára, és nemrégiben kezdett szemészeti szolgáltatásokat nyújtani a diabéteszes retinopátiában szenvedők számára. Szolgáltatásaik közé tartozik a DR személyek szemszűrése és kezelése. A szemészeti tanácsadó ebben a kórházban elismert nemzetközi képzésben részesült. Az SBMC&H-nál 2017-ben és 2018-ban a legtöbb ember, aki DR-kezelési szolgáltatást keresett, a Barishal DAB-központban regisztrált cukorbeteg, akiket a Barisal DAB-központból az SBMC&H-ba irányítottak (The Fred Hollows Foundation Banglades, 2018).

A cukorbetegséggel foglalkozó klinikák egyablakos gondozási központok a legtöbb regisztrált cukorbeteg számára. A Barisal DAB központot évente több ezer cukorbeteg keresi fel. Ha egy diabéteszes személyt felsőfokú DR-szűrésre és kezelésre beutalnak egy felsőfokú kórház szemészeti konzultánsához, a beutalt személyek többsége tudatosság, motiváció és egyéb akadályok hiánya miatt nem veszi igénybe a felsőfokú kórház szolgáltatásait. Feltételezhető, hogy ezek a „nem megfelelő” személyek „kiesnek” az egészségügyi rendszerből (The Fred Hollows Foundation, Banglades, 2018).

A Barisal DAB központ cukorbetegség kezelési szolgáltatásokat nyújt regisztrált cukorbetegek számára, és az elmúlt évben megkezdte a szemészeti szolgáltatások nyújtását a DR-ben szenvedők számára (The Fred Hollows Foundation Banglades, 2017). Szolgáltatásai közé tartozik a valószínű DR-esetek szűrése. Ebben a kórházban az egészségügyi személyzet képzésben részesült a valószínű DR-esetek kiszűrésére, majd ezeket a valószínű eseteket egy szemtanácsadóhoz utalják előzetes szűrés és kezelés céljából (lehetőleg az SBMC&H-nál, mivel az DR-kezelést nyújt, és a közelben található). A 2017-es és 2018-as nyilvántartásból kiderült, hogy a Barishal DAB központ legtöbb beutalt személye nem veszi igénybe időpontját a hivatkozott intézményben (nem megfelelő személyek). Ezek a nem megfelelő személyek valószínűsíthetően elsőbbségi DR-személyek, akik azonnali orvosi ellátásra szorulnak (ez a kockázati csoport több mint 5 éve cukorbeteg, és/vagy a családjában cukorbetegség szerepel, és/vagy a testtömeg-index magasabb tartományban van, és a testtömeg-index rosszabbodik. szembetegségek) (The Fred Hollows Foundation Banglades, 2018).

Valószínűleg ugyanezek a regisztrált cukorbetegek (akik a Barisal DAB központból szemorvoshoz kerültek) a jövőben ismét ellátogatnak a Barisal DAB központba a cukorbetegség és egyéb szövődmények kezelésének folytatása céljából. Ezeket a magas kockázatú személyeket az SBMC&H-nál (The Fred Hollows Foundation Banglades, 2018) szemszűrési időpontjukkal kapcsolatban nyomon követhetik. Ennek az az oka, hogy az időben történő beutalás kritikus fontosságú a DR-személyek számára, hogy késleltesse látásuk további romlását, és a DR-személyeknek azonnal be kell fejezniük a beutalási ciklust. Vagyis a sikeres ajánlások (vagy befejezett ajánlások) száma fontos mutató.

A páciens szempontjából a beutalási útvonalnak világosnak és konkrétnak kell lennie. A betegeknek nem csak a betegség kezeléséről van szükségük konkrét információkra, hanem a hivatkozott intézményre is, például a szolgáltatások napjaira és időpontjaira, a hivatkozott intézménybe való utazás módjára stb. A kutatás egészségnevelési komponensén keresztül a nem megfelelő személyeket ilyen típusú információkkal látják el, amelyek segítenek eldönteni, hogy mikor és hogyan vehetnek igénybe felsőfokú ellátást. Ily módon a meg nem felelés aránya minimálisra csökkenthető.

Ez a tanulmány rávilágít az egészségnevelési üzenetekre és a lehetséges egészségügyi oktatási stratégiákra, megcélozva a DR-személyeket.

A vizsgálat első szakasza keresztmetszeti. A tanulmány második szakasza egy randomizált, kontrollált vizsgálat (beavatkozási csoport az otthoni egészségügyi oktatásban, a kontrollcsoport pedig a szokásos ellátásban).

• A vizsgálat során használt változók: Iskolai végzettség, Foglalkozás, Jövedelem, Életkor, Nem, Lakókörzet, DR-stádium, az egészségügyi intézménybe való utazásig eltelt idő, a DR ismerete, a DR-re vonatkozó információforrás, kísérő személy, döntéshozó, cukorbetegségben kapott információk klinika, tanácsadás a diabétesz klinikán, nyomon követés/emlékeztető hívások a szemészeti konzultánshoz történő időpont egyeztetésről, a beutalási eljárás egyértelműsége (hely/idő/hely/hogyan lehet odajutni), elégedettség az egészségügyi intézményekkel, a látás megsértésének megértése.
• Vizsgálati populáció: regisztrált cukorbetegek, akiket valószínűsíthetően diagnosztizáltak/ fognak mutatni, és speciális DR-szolgáltatásra utalnak be a Sher-e-Bangla Orvosi Főiskola és Kórházba (mindkét csoportot vizsgálnak – azokat, akik igénybe veszik a szolgáltatásokat, és azokat, akik nem, azaz megfelelő és nem megfelelő személyek)
• Bevonási kritériumok: A Barisal DAB-nál regisztrált összes cukorbeteg, akit 2017 szeptembere és 2018 augusztusa között (vagyis ebben a 12 hónapban) az SBMC&H-ba utaltak DR-kezelésre (szűrés/kezelés), jogosult a vizsgálatba való felvételre. Ezenkívül a résztvevőknek legalább 18 évesnek kell lenniük, és tájékozott beleegyezést kell adniuk ahhoz, hogy részt vegyenek a kutatásban. Csak azok a személyek kerülnek bele, akik az elmúlt 12 hónapban nem estek át szemfenéktáguláson (DFE).
• Kizárási kritériumok: A Barisal DAB-nál regisztrált, de DR-kezelés (szűrés/kezelés) SBMC&H-ba nem utalt cukorbetegek 2017 szeptembere és 2018 augusztusa között (azaz ebben a 12 hónapban) nem szerepelnek ebben a vizsgálatban. A vizsgálatból kizárásra kerülnek a 18 év alatti személyek, valamint azok, akik nem adnak tájékozott beleegyezésüket a kutatási vizsgálatba. Azok a személyek, akik az elmúlt 12 hónapban tágított szemfenék vizsgálaton (DFE) estek át, szintén kizárásra kerülnek ebből a vizsgálatból.
• Elsődleges eredmény: A beutalási arány emelkedése (nem megfelelő személyek körében, azaz azok, akik nem kérnek időpontot szemészeti tanácsadóhoz egy felsőfokú kórházban, miután valószínűsíthetően DR-t észleltek egy diabetikus kórházban)
• Másodlagos eredmény: A diabéteszes retinopátiával kapcsolatos ismeretek és a szolgáltatások elérhetőségének növekedése
• A mintanagyság statisztikai alapja: Minden olyan, a Barisal DAB-nál regisztrált cukorbeteg, akit 2017 szeptembere és 2018 augusztusa között valószínűsíthető DR szűrés után a Barisal Sher-e-Bangla Medical College and Hospital-ba utaltak be (a DAB klinikán) ez a tanulmány. A 2017 szeptembere és 2018 augusztusa között beutalt személyek várható száma a trendelemzés alapján (2017 szeptembere és 2018 áprilisa közötti havi adatok) körülbelül N=300 körül lesz. Minden személyt meghallgatnak (megfelelő és nem megfelelő személyt egyaránt). ¬ Ezt a számot (N=300) a következő paraméterek alapján számítottuk ki: Konfidenciaintervallum = 95%; valószínűsíthetően DR-személyek száma Barisal körzetben = 20 000; Teljesítmény = 0,8; Szórás = 10%
• Az adatgyűjtés módszerei: A tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapok kitöltése után minden résztvevővel személyes mélyinterjút (IDI) készítenek.
• Előtesztelés: A kérdőíveket a vizsgálat helyszínén előzetesen teszteljük
• Adatértelmezés: A kérdésekre adott válaszokat kódoljuk és beírjuk az SPSS szoftverbe, amelyet azután az adatok elemzésére és értelmezésére használunk.
• Statisztikai elemzés: A gyakorisági eloszlásokat a vizsgált populáció demográfiai jellemzőinek elemzésére használjuk. A többszörös logisztikai regressziós módszerrel azonosítjuk azokat a változókat, amelyek jelentősen befolyásolják a megfelelő és nem megfelelő személyek sikeres és sikertelen ajánlásait. A nem megfelelő személyek körében végzett RCT-vizsgálathoz az egészségnevelési beavatkozás hatásának megállapítására az elsődleges eredményt (sikeres beutalási arány - a beutalt intézményben való részvételként definiálva) és a másodlagos eredményt (a diabéteszes retinopátiával kapcsolatos ismeretek növekedése és a szolgáltatások elérhetősége) összehasonlítják mindkét karját. A folyamatos méréseknél a t-próbát, a kategorikus eredményeknél pedig a khi-négyzet próbát kell használni a két ág összehasonlításakor (pl. intervenciós és kontrollcsoportok).

Ebben a tanulmányban nincsenek ésszerűen előrelátható kockázatok. A résztvevők tájékoztatást kapnak a titoktartási kérdésekről, a tanulmányi eljárásokról, a módozatokról, valamint a válaszadás/kilépés megtagadására vonatkozó jogaikról bármikor, pénzbeli/nem anyagi veszteség nélkül. Ez a tanulmány névtelen. A nyomozó nem gyűjt és nem tárol semmilyen információt a résztvevő személyazonosságáról. A tanulmány feljegyzéseit szigorúan bizalmasan kezeljük. A kiadványok nem tartalmaznak olyan információt, amely lehetővé tenné a résztvevők azonosítását. A résztvevők semmilyen pénzbeli juttatásban nem részesülnek a tanulmányban való részvételért. Erről még a felmérés megkezdése előtt tájékoztatást kapnak. Alá kell írniuk egy részletes beleegyezési űrlapot, amelyet bengáli nyelven olvashatnak, és tanújegyük is van. Ennek egy példányát a résztvevő megkapja.