Roztroušená skleróza a příznaky vyprazdňování: Jak hodnotit?

Dysfunkce dolních močových cest (LUT) jsou běžné u roztroušené sklerózy (RS), přičemž téměř všichni pacienti uvádějí příznaky LUT po 10 letech trvání RS. Dysfunkce LUT postihují jednoho pacienta z deseti v době prvních neurologických příznaků a negativně ovlivňují kvalitu života pacientů.

U RS jsou dobře popsány symptomy střádání a vyprazdňování. Urodynamické vzorce, které jsou základem střádavých symptomů, jsou jasně definovány, ale hodnocení mikční fáze u neurologických onemocnění je citlivé téma. Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) doporučila provést studie tlakového průtoku k posouzení fáze vyprazdňování. V roce 2018 IKS definovala změněnou funkci svěrače a funkci detruzoru během tlakových průtokových studií u neurogenní dysfunkce LUT. Jsou popsány tři typy dysfunkcí svěračů: dyssynergie detruzoru a svěrače (DSD) definovaná jako „kontrakce detruzoru souběžná s mimovolní kontrakcí uretrálního a/nebo periuretrálního příčně pruhovaného svalu. Občas může být průtoku zcela zabráněno." , neuvolňující uretrální svěrač jako „nerelaxační, obstrukční uretrální svěrač vedoucí ke sníženému průtoku moči“ a opožděná relaxace uretrálního svěrače jako „narušená a ztížená relaxace svěrače při pokusu o vyprazdňování vedoucí ke zpoždění toku moči“. Pokud jde o dysfunkci detruzoru během mikční fáze, jsou hlášeny dva typy: Neurogenní nedostatečná aktivita detruzoru (DUA) definovaná jako „kontrakce snížené síly a/nebo trvání, která má za následek prodloužené vyprazdňování močového měchýře a/nebo selhání při dosažení úplného vyprázdnění močového měchýře v normálním čase. span v nastavení klinicky relevantní neurologické poruchy“, neurogenní akontraktilní detruzor „je takový, u kterého nelze prokázat kontrakci během urodynamických studií v prostředí klinicky relevantní neurologické léze“. Ve studiích u pacientů s RS podstupujících urodynamické testování nebyla tato klasifikace použita. Zaprvé proto, že tyto definice jsou nové, zadruhé proto, že posouzení relaxace svěrače a kontraktility detruzoru během mikční fáze jsou náročné cíle. Ve skutečnosti neexistuje konsenzus pro hodnocení kontraktility detruzoru u žen nebo u pacientů s neurogenním měchýřem. Podobně hodnocení svěrače během plnění močového měchýře a během mikční fáze není součástí doporučení IKS. Nakonec jsou to lékaři, kteří z neformalizovaných urodynamických dat usoudí, zda se jedná o DSD nebo nedostatečnou aktivitu detruzoru. U pacientů s RS podstupujících urodynamiku studie uváděly 43 % DSD a 12 % poruchu kontraktility. Tyto údaje by měly být interpretovány opatrně kvůli variabilitě metod hodnocení.

Tato studie si klade za cíl popsat mikční fázi pacientů s RS se standardizovaným urodynamickým hodnocením a parametry.

Tato prospektivní observační studie byla provedena na neurourologickém oddělení francouzské univerzitní nemocnice.

Byli zahrnuti všichni pacienti s RS, kteří konzultovali první urodynamické vyšetření bez léčby moči. Standardizované urodynamické hodnocení zahrnovalo uroflowmetrii, uretrální tlakový profil a dvě tlakově-průtokové studie. Pokud nebyla během studií tlakového průtoku pozorována žádná kontraktilita detruzoru, byly provedeny cystometrie s rychlostí plnění 100 ml/min a test ledovou vodou, aby se identifikovala kontraktilita detruzoru. Aktivita análního svěrače byla zaznamenávána během urodynamického testování pomocí povrchových elektromyografických elektrod. Urodynamické hodnocení bylo provedeno v souladu s doporučením ICS.

Byla shromážděna demografická data (věk, pohlaví), průběh onemocnění RS, léčby, rozšířená stupnice stavu postižení (EDSS), močové symptomy pomocí profilu urinárních symptomů (USP) a skóre symptomů neurogenního močového měchýře (NBSS).

Hodnocení kontraktility detruzoru.

Pro hodnocení kontraktility detruzoru u pacientů s neurologickým onemocněním jsou uvedeny následující parametry: (i) účinnost vyprazdňování močového měchýře (BVE) definovaná jako procento (BVE = (vyprázdněný objem/celková kapacita močového měchýře) x 100); (ii) projektovaný izovolumetrický tlak (PIP) nebo index kontraktility močového měchýře (BCI) daný vzorcem BCI=PdetQmax + 5Qmax se silnou kontraktilitou, pokud BCI >150, normální kontraktilitou, pokud BCI 100-150 a slabou kontraktilitou, pokud BCI <100 ; (iii) Wattův faktor (WF) = [(Pdet + a)(vdet + b) - ab]/2π kde Pdet je tlak detruzoru, vdet je rychlost kontrakce detruzoru a a (25 cmH2O) a b ( 0,6 cm/s) jsou zpětně vypočítané svalové konstanty představující teplo zkracování a rychlost uvolňování energie.

U žen výzkumníci předložili 3 další parametry (i) PIP1= PdetQmax + Qmax; (ii) Valentini-Besson-Nelson (VBN) parametr k (simulující sílu detruzoru) a (iii) urodynamický limit navržený Gammiem et al. pro DUA s PdetQmax <20; Qmax <15 a BVE <90 %.

Byly hlášeny závěry hodnocení kontraktility detruzoru. Tento závěr byl učiněn dvojitým čtením urodynamických křivek: první hodnocení provedl lékař, který pacienta původně přijal; druhé čtení studií tlaku a průtoku bylo provedeno naslepo pomocí CC.

Obstrukce vývodu močového měchýře byla hodnocena pomocí indexu vývodu obstrukce močového měchýře (BOOI). Přítomnost dyssynergie detrusor-sfinkter byla hlášena, pokud došlo ke kontrakci detruzoru souběžně s mimovolní kontrakcí periuretrálního příčně pruhovaného svalu.