Beyond Efficacy – Vyvolání preference osobní a internetové psychoterapie u lidí s depresí

1.1 Deprese a internetová psychoterapie jako způsob, jak zlepšit přístup k péči Deprese je běžná duševní porucha s prevalencí 8,8 %. Je spojena s významným poklesem kvality života, celosvětově zařazena jako 3. příčina zátěže nemocemi a do roku 2030 bude na 1. místě(1). Nicméně 55,3 % lidí s depresí nebylo ochotno vyhledat odbornou pomoc kvůli depresi(2) a medián trvání zpoždění v léčbě se pohybuje od 2 do 8 let(3,4). Přestože preference psychoterapie před farmakologickou léčbou byla trvale patrná(5), překážky tradiční osobní psychoterapie, jako je nevhodná poloha, dlouhá čekací doba, vysoké náklady, nízká vnímaná potřeba, preference samostatnosti, sebestigmatizace, překážky tradiční psychoterapie tváří v tvář, jako je nevhodné umístění, dlouhá čekací doba, vysoké náklady, nízká vnímaná potřeba, a pocity trapnosti (6) mnohé odrazují od přístupu k léčbě a jejího dodržování. Ještě horší je, že počet jedinců s duševními poruchami daleko převyšuje zdroje dostupné v tradičních modelech poskytování psychoterapie (7). Účinné psychoterapie je tedy třeba stále více zpřístupňovat nákladově efektivnějším způsobem s využitím internetu jako alternativního způsobu služeb(8). Výzkum naznačuje, že méně pracovně náročné internetové psychoterapie se zdají být účinnou strategií při zvyšování psychosociálních služeb a snižování zátěže pro systém zdravotní péče. Četné klinické studie prokázaly účinnost internetových psychoterapií při léčbě deprese. Systematický přehled 32 randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících internetovou kognitivně behaviorální terapii symptomů deprese u 5642 účastníků zjistil průměrnou velikost účinku g=0,67 (8). Nedávná metaanalýza také zjistila, že internetová kognitivně behaviorální psychoterapie má srovnatelné účinky s tradiční osobní psychoterapií, i když jsou vzájemně přímo srovnávány (9).

1.2 Kromě účinnosti, důležitost preferencí ve službách zaměřených na klienta Navzdory rostoucím důkazům o rovnocennosti účinnosti používání internetu k poskytování psychoterapie ve srovnání s jeho protějškem tváří v tvář, je základním předpokladem pro realizaci plného potenciálu jakékoli psychoterapie. účinná léčba spočívá v tom, že jsou jednotlivci ochotni ji používat. Tento návrh je v souladu s Teorií šíření inovací a Sjednocenou teorií přijímání a používání technologií; potenciální uživatelé musí mít před zahájením a přijetím nové léčby odpovídající úroveň preference a přijetí služby (10). S vědomím translačních problémů (např. špatné vychytávání), které se objevují ze zkoušek účinnosti do reálného světa, a uznání že zdravotní intervence jsou oceňovány pro více než jen klinické zdravotní výsledky(11), výzkum zaměřený na pochopení toho, jaká péče o pacienty* ve zdravotnických službách zaznamenala desetinásobný nárůst za poslední dvě desetiletí(12). Zapojení preferencí pacientů do určování nejlepší péče ve skutečnosti vede nejen k lepší implementaci služeb, ale také podporuje politická rozhodnutí, která zahrnují hodnoty pacientů(13). Neuspokojené preference částečně vysvětlují suboptimální příjem a špatnou adherenci psychoterapie u velké depresivní poruchy (14,15). Řešení preferencí klientů ohledně psychoterapie by mohlo pomoci překonat mezeru v léčbě tím, že povede politická rozhodnutí a restrukturalizuje psychologické služby nabízené ve společnosti(11). Charakterizace a stanovení priorit poptávky potenciálních uživatelů služeb po psychoterapiích založených na důkazech by mohlo poskytnout pohled na tak významné a praktické otázky, jako je „Komu by měla být psychoterapie založená na internetu zavedena?“, "Jak by měly být zdroje rozděleny mezi internetové a osobní služby, aby to odpovídalo preferencím uživatelů?" „Může nová modalita služeb oslovit lidi, kteří mají vysokou úroveň stigmatu nebo preferují správu svého duševního zdraví anonymně prostřednictvím online programu?(16)“. Není překvapením, že výzkum zjistil, že zohlednění preferencí pacientů při plánování služeb by mohlo vést ke zlepšení využití služeb a snížení počtu odchodů(17). Národní zdravotnické služby Spojeného království také výslovně uvedly, že „služby musí odrážet potřeby a preference pacientů a měly by být koordinovány a přizpůsobeny potřebám a preferencím pacientů“. Kromě toho respektování autonomie a sebeurčení uživatelů uznává mezinárodní etický kodex, včetně kodexu Americké a Australské psychologické společnosti. Preference pacientů byla také identifikována jako jeden ze šesti cílů vysoce kvalitního nového zdravotnického systému pro 21. století ve zprávě Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm.

1.3 Použití experimentu diskrétní volby (DCE) k pochopení preferencí klientů Dosud byly preference klientů v psychologických službách primárně hodnoceny pomocí kvalitativních metod nebo kvantitativních měřítek přijatelnosti nebo postojů(18). Studie naznačují, že průměrná preferenční síla internetové psychoterapie byla nižší než tradiční psychoterapie, ale srovnatelná s léčbou. Podstatná část lidí s depresí (38 %) uvedla, že je pravděpodobné nebo velmi pravděpodobné, že zváží intervence na internetu (18). Pokud jde o ty, kteří upřednostňují tradiční osobní přístupy, více než třetina z nich uvedla, že v budoucnu pravděpodobně využijí online služby(19). V nedávné preferenční studii v Kanadě, ačkoli většina postsekundárních studentů upřednostňovala psychoterapii tváří v tvář před službou digitálního duševního zdraví, když studenti zvažovali potenciální čekací doby, větší procento studentů se rozhodlo pro internetovou psychoterapii před čekáním na osobní -psychoterapie obličeje (20). Přestože preferenční studie využívající hodnocení na jednoduché Likertově škále poskytly určitý náhled na žádoucí službu, postrádaly podrobnosti o základních atributech, které řídí preference uživatelů, a kvantitativně neposuzovaly relativní důležitost každého atributu (např. „Je léčebná modalita, doba čekání“ , nebo cena nejdůležitější?') nebo míra, do jaké by byli klienti ochotni vyměnit jednu charakteristiku léčby za jinou (např. „Byli by klienti ochotni přijímat služby prostřednictvím internetu namísto osobních, pokud by to zkrátilo náklady/dobu čekání?“). Bez těchto informací mají výzkumníci a tvůrci politik omezené rady, jak nejlépe navrhnout nejlepší služby, které odpovídají preferencím klientů.

Alternativou k preferenčním studiím je experiment diskrétní volby (DCE), který lze použít ke kvantitativnímu, experimentálnímu a systematickému pochopení preferencí klientů. DCE je platná, spolehlivá a široce používaná metodika průzkumu pro zjištění preferencí pacientů ohledně zdravotní péče(21). DCE je založeno na teorii náhodného užitku, která předpokládá, že si jednotlivci vybírají atributy, které maximalizují užitek možnosti. V DCE budou respondenti požádáni, aby dokončili řadu úloh s hypotetickým výběrem (viz například obrázek 2). V rámci každého úkolu si respondenti vybírají preferovanou možnost z alternativ s různými charakteristikami služby. DCE je analogický s rozhodováním v reálném světě a nabízí výhody oproti tradičním metodám průzkumu při snižování povrchního rozhodování, halo efektu a zkreslení sociální potřebnosti a umožňuje lepší pochopení základních důvodů volby chování(22). Hodnocení často vytváří vysoké skóre napříč příznivými atributy, což odráží obecnou touhu po službách, které zahrnují všechny pozitivní vlastnosti. Nedostatek zdrojů však často vyžaduje kompromisy mezi atributy a DCE by mohlo poskytnout důležité informace pro informování služeb při rozhodování o tom, jaké atributy služeb mají být upřednostněny pro zlepšení (21). Je pozoruhodné, že podávání DCE je jednoduché, studie ukazují, že jedinci s těžkým duševním onemocněním jsou schopni dokončit DCE a činit racionální rozhodnutí (23), a bylo zjištěno, že metody výběru adekvátně předpovídají skutečné chování (24).

Ve skutečnosti americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil DCE jako „oblíbenou“ metodu pro hodnocení pohledu pacientů na profil škod a přínosů produktů zdravotní péče. Podobně data odvozená z DCE také hrála významnou roli při informování a podpoře rozhodování a regulace zdravotní péče (25). V akademické oblasti vědci použili DCE k identifikaci atributů, které ovlivňují preference pacientů pro programy screeningu rakoviny prsu (26), prevenci HIV (27), léčbu revmatoidní artritidy (28) a očkování (24). Vzhledem k tomu, že DCE může zachytit relativní důležitost studovaných atributů, mohou výzkumníci intervence a tvůrci politik upřednostňovat změny související s nejdůležitějším atributem v psychoterapii při rozvoji a implementaci služeb.

1.4 Mezera ve výzkumu: A co relativní význam důležitých atributů služeb? Až dosud bylo v psychologických službách provedeno pouze několik DCE. Upřednostňování služeb na základě klinické účinnosti a nákladové efektivity často přehlíží další důležité faktory relevantní pro klienty. Zachycení rozhodnutí klientů v psychoterapii ve světle nového rozvoje intervencí založených na internetu je nanejvýš důležité a naléhavé pro optimalizaci implementace služeb(11).

Pokud je nám známo, pouze jedna studie dosud explicitně zkoumala, jak lidé s depresí vyměňují klady a zápory psychologických služeb s různými atributy služeb (29). Studie však přijala úkoly nucené volby bez alternativy opt-out, díky čemuž jsou výběrové sady méně realistické a hrozí nadhodnocení preferenční váhy (30,31). Navíc žádný existující DCE o psychologických službách nezahrnuje všechny tři hlavní atributy léčby deprese, kterými jsou výsledek (např. účinnost), proces (např. léčebná modalita, čekací doba) a nákladové atributy(32) 1.5 Cíl studie Cíl Cílem této studie je posílit důkazní základnu o preferencích klientů v psychoterapii a odstranit mezery v popsané literatuře, aby bylo možné informovat o přerozdělování zdrojů veřejného zdraví a implementaci psychologických služeb. Vyšetřovatelé si kladou za cíl odpovědět na následující výzkumné otázky: ‣ Které atributy psychologických služeb mají největší vliv na rozhodování o použití služby? ‣ Mohou být respondenti zastoupeni latentními třídami na základě podobných preferenčních profilů? Které atributy mají největší vliv na rozhodování o využití služeb každé latentní třídy? ‣ Přijmou lidé s depresí internetovou psychoterapii s ohledem na dlouhou čekací dobu a vysoké náklady na konvenční psychoterapii tváří v tvář?

Pro systematické řešení výše uvedených otázek jsou specifické výzkumné cíle definovány takto:

1. prozkoumat relativní důležitost řady charakteristik psychologických služeb (např. způsob doručení, čekací doba, poplatek za hotovostní službu, anonymita a metody doporučení) na výběr psychologických služeb pomocí DCE.
2. identifikovat segmenty lidí s depresí s různými preferencemi služeb pomocí modelu latentní třídy, protože relativní váha preferencí služby se může lišit podle demografických (např. pohlaví, věk, socioekonomický status, závažnost deprese) a psychologických charakteristik (např. pomoc při hledání stigmatu) ; a
3. protože DCE je třeba převést do vylepšených služeb, aby byly skutečně užitečné, a s ohledem na vznikající zájem o rozvoj digitálních služeb duševního zdraví pro lidi s depresí, aby se vyřešil problém dlouhé čekací doby a nákladů v psychoterapii tváří v tvář, pomocí řady statistických simulací se vyšetřovatelé snaží odhadnout procento lidí s depresí v každém latentním segmentu třídy, kteří by použili psychoterapii s předem definovanými balíčky léčebných atributů.

Poté vyšetřovatelé pozvou alespoň 20 účastníků s alespoň mírnou mírou depresivních symptomů k individuálním rozhovorům. Rozhovory budou probíhat v polostrukturované podobě.