Beyond Efficacy - Fremkalder præference for ansigt-til-ansigt og internetbaseret psykoterapi blandt mennesker med depression

1.1 Depression og internetbaseret psykoterapi som en måde at forbedre Access of Care på Depression er en almindelig psykisk lidelse med en prævalens på 8,8 %. Det er forbundet med et betydeligt fald i livskvalitet, rangeret som den 3. årsag til sygdomsbyrden på verdensplan af WHO og vil blive rangeret som nummer 1 i 2030(1). Ikke desto mindre var 55,3 % personer med depression uvillige til at søge professionel hjælp til depression(2), og den gennemsnitlige varighed af forsinkelse i behandlingen varierer fra 2 til 8 år(3,4). Selvom en præference for psykoterapi frem for farmakologisk behandling konsekvent var tydelig(5), barrierer for traditionel ansigt-til-ansigt psykoterapi såsom ubelejlig placering, lang ventetid, høje omkostninger, lavt oplevet behov, præference for selvhjulpenhed, selvstigmatisering, og følelse af forlegenhed (6) afskrækker mange fra at få adgang til og følge behandlingen. Endnu værre er antallet af personer med psykiske lidelser langt større end de ressourcer, der er til rådighed i traditionelle modeller for levering af psykoterapi(7). Effektive psykoterapier skal derfor i stigende grad gøres tilgængelige på en mere omkostningseffektiv måde ved at bruge internettet som en alternativ tjenestemodalitet(8). Forskning tyder på, at de mindre arbejdsintensive internetbaserede psykoterapier ser ud til at være en effektiv strategi til at øge psykosociale ydelser og reducere belastningen for sundhedssystemet. Talrige kliniske forsøg har vist effektiviteten af ​​internetbaserede psykoterapier til behandling af depression. En systematisk gennemgang af 32 randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerede internetbaseret kognitiv adfærdsterapi for symptomer på depression hos 5642 deltagere, fandt en gennemsnitlig effektstørrelse på g=0,67 (8). En nyere meta-analyse fandt også, at internetbaseret kognitiv adfærdspsykoterapi har sammenlignelige effekter med traditionel ansigt-til-ansigt psykoterapi, selv når de sammenlignes direkte med hinanden(9).

1.2 Ud over effektivitet, vigtigheden af ​​præference i klientcentrerede tjenester På trods af den voksende evidens om ækvivalensen af ​​effektivitet i at bruge internettet til at levere psykoterapi sammenlignet med dets ansigt-til-ansigt modstykke, er det en væsentlig forudsætning for at realisere det fulde potentiale af enhver effektiv behandling er, at individer er villige til at bruge den. Dette forslag er i overensstemmelse med Diffusion of Innovation Theory og The Unified Theory of Accept and Use of Technology; potentielle brugere skal have et tilstrækkeligt niveau af servicepræference og accept forud for påbegyndelsen og optagelsen af ​​den nye behandling(10). Med bevidstheden om translationelle problemer (f.eks. dårlig optagelse), der opstår fra effektivitetsforsøg til den virkelige verden og anerkendelsen at sundhedsinterventioner værdsættes for mere end blot kliniske sundhedsresultater(11), forskning i at forstå, hvilke patienter* pleje i sundhedsvæsenet, der har været ti gange højere i de sidste to årtier(12). Faktisk fører inddragelse af patienters præferencer i fastlæggelsen af ​​den bedste pleje ikke kun til bedre implementering af tjenester, det fremmer også politiske beslutninger, der omfavner patientværdier(13). Uopfyldte præferencer forklarer til dels den suboptimale optagelse og dårlige overholdelse af psykoterapi til svær depressiv lidelse(14,15). At adressere klienternes præferencer for psykoterapier kan hjælpe med at overvinde behandlingskløften ved at vejlede politiske beslutninger og omstrukturere psykologiske tjenester, der tilbydes i samfundet(11). Karakterisering og prioritering af potentielle servicebrugeres efterspørgsel efter evidensbaserede psykoterapier kunne give indsigt i så væsentlige og praktiske spørgsmål som "Til hvem skal internetbaseret psykoterapi implementeres?", "Hvordan skal ressourcer allokeres mellem internetbaserede og ansigt-til-ansigt-tjenester for at stå i forhold til brugernes præferencer?" "Kan den nye servicemodalitet nå ud til personer, der har høje niveauer af stigmatisering eller foretrækker at håndtere deres mentale sundhed anonymt gennem et onlineprogram?(16)". Ikke overraskende fandt forskning, at hensyntagen til patienters præference i serviceplanlægning kunne føre til forbedret serviceudnyttelse og mindsket frafald(17). UK National Health Services sagde også eksplicit, at deres "tjenester skal afspejle og bør koordineres omkring og skræddersyet til patienternes behov og præferencer". Desuden er respekten for brugernes autonomi og selvbestemmelse anerkendt i internationale etiske regler, herunder dem fra American og Australian Psychological Society. Patienternes præference blev også identificeret som et af de seks mål for et nyt sundhedssystem af høj kvalitet til det 21. århundrede i Institute of Medicine-rapporten, Crossing the Quality Chasm.

1.3 Brug af Discrete Choice Experiment (DCE) til at forstå klientpræferencer Hidtil er klientpræferencer i psykologiske tjenester primært blevet vurderet ved hjælp af kvalitative metoder eller kvantitative mål for accept eller holdninger(18). Undersøgelser tydede på, at den gennemsnitlige præferencestyrke af internetbaseret psykoterapi var lavere end traditionel psykoterapi, men alligevel sammenlignelig med medicin. En betydelig del af personer med depression (38%) rapporterede, at de sandsynligvis eller meget sandsynligt ville overveje internetbaserede interventioner (18). For dem, der foretrækker traditionelle ansigt-til-ansigt tilgange, angav mere end en tredjedel af dem, at de sandsynligvis vil bruge onlinetjenester i fremtiden(19). I en nylig præferenceundersøgelse i Canada, selv om de fleste efterskolestuderende foretrak psykoterapi ansigt til ansigt frem for den digitale mentale sundhedstjeneste, valgte en større procentdel af studerende internetbaseret psykoterapi frem for at vente på ansigt til, når de studerende overvejede potentielle venteperioder. -ansigtspsykoterapi (20). Selvom præferenceundersøgelser ved hjælp af simple Likert-skalavurderinger gav en vis indsigt i ønskværdig service, manglede de detaljer om de underliggende egenskaber, der driver brugerpræferencer, og de vurderede ikke kvantitativt den relative vigtighed af hver egenskab (f.eks. "Er behandlingsmodaliteten, ventetid" , eller koster det vigtigste?') eller i hvilken grad klienter ville være villige til at bytte en behandlingskarakteristik ud for en anden (f.eks. "Ville klienter være villige til at modtage tjenester via internettet i modsætning til personligt, hvis det reducerer omkostninger/ventetid?"). Uden disse oplysninger har forskere og politiske beslutningstagere begrænset vejledning om, hvordan man bedst designer de bedste tjenester, der stemmer overens med kundens præferencer.

Et alternativ til præferenceundersøgelser er diskret valgeksperiment (DCE), som kan bruges til kvantitativt, eksperimentelt og systematisk at forstå klienters præferencer. DCE er en valid, pålidelig og bredt anvendt undersøgelsesmetodologi til at fremkalde patienters præferencer for sundhedspleje(21). DCE er baseret på tilfældig nytteteori, der antyder, at individer vælger egenskaber, der maksimerer mulighedsnytten. I DCE vil respondenterne blive bedt om at udføre en række hypotetiske valgopgaver (se for eksempel figur 2). Inden for hver opgave vælger respondenterne deres foretrukne mulighed blandt alternativer med varierende servicekarakteristika. DCE er analog med beslutningstagning i den virkelige verden og tilbyder fordele i forhold til traditionelle undersøgelsesmetoder ved at reducere overfladisk beslutningstagning, halo-effekt og social ønskværdighedsbias og muliggøre en bedre forståelse af de underliggende årsager til valgadfærd(22). Bedømmelser giver ofte høje scores på tværs af gunstige egenskaber, hvilket afspejler det generelle ønske om tjenester, der omfatter alle positive egenskaber. Men knapheden på ressourcer nødvendiggør ofte afvejninger mellem attributter, og DCE kunne give vigtige oplysninger til at informere tjenesters beslutningstagning om, hvilke tjenesteattributter der skal prioriteres for forbedring(21). Navnlig er DCE enkel at administrere, med undersøgelser, der viser personer med alvorlige psykiske sygdomme, der er i stand til at gennemføre DCE og træffe rationelle beslutninger (23), og valgmetoder har vist sig at forudsige faktisk adfærd tilstrækkeligt(24).

Faktisk har United States Food and Drug Administration godkendt DCE'er som den "begunstigede" metode til at vurdere patienters syn på skade- og fordelsprofilen for sundhedsprodukter. Tilsvarende spillede data afledt af DCE'er også en væsentlig rolle med hensyn til at informere og understøtte beslutningstagning og regulering i sundhedssektoren(25). Inden for den akademiske verden har forskere anvendt DCE'er til at identificere egenskaber, der påvirker patienters præferencer for screeningsprogrammer for brystkræft (26), HIV-forebyggelse (27), behandling af reumatoid arthritis (28) og vaccination (24). Da DCE kan indfange den relative betydning af de undersøgte egenskaber, kan interventionsforskere og politiske beslutningstagere prioritere ændringerne relateret til den vigtigste egenskab i psykoterapi i serviceudvikling og implementering.

1.4 Forskningsgabet: Hvad med den relative betydning af vigtige serviceegenskaber? Hidtil er der kun gennemført en håndfuld DCE'er på psykologiske tjenester. Prioritering af ydelser på baggrund af klinisk effekt og omkostningseffektivitet overser ofte andre vigtige faktorer, der er relevante for klienterne. At fange klienternes valg inden for psykoterapi i lyset af den nye udvikling inden for internetbaserede interventioner er af afgørende betydning og haster for at optimere serviceimplementeringen(11).

Så vidt vi ved, har kun én undersøgelse til dato eksplicit undersøgt, hvordan mennesker med depression afvejer fordele og ulemper ved psykologiske servicemuligheder med forskellige serviceegenskaber(29). Undersøgelsen vedtog imidlertid tvangsvalgsopgaver uden et fravalgsalternativ, hvilket gjorde valgsæt mindre realistiske og med risiko for overvurdering af præferencevægt (30,31). Desuden har ingen eksisterende DCE om psykologiske tjenester inkorporeret alle de tre hovedbehandlingsattributter for depression, som er resultat (f.eks. effektivitet), proces (f.eks. behandlingsmodalitet, ventetid) og omkostningsegenskaber(32) 1.5 Undersøgelsesmål Formålet af denne undersøgelse er at styrke evidensgrundlaget for klienters præferencer for psykoterapi og at lukke de beskrevne litteraturhuller for at informere om omfordeling af offentlige sundhedsressourcer og implementering af psykologiske tjenester. Efterforskerne sigter mod at besvare følgende forskningsspørgsmål: ‣ Hvilke psykologiske serviceattributter har størst indflydelse på beslutninger om servicebrug? ‣ Kan respondenter repræsenteres af latente klasser på grundlag af lignende præferenceprofiler? Hvilke egenskaber har størst indflydelse på beslutningerne om tjenesteudnyttelse af hver latent klasse? ‣ Vil personer med depression anvende internetbaseret psykoterapi i betragtning af den lange ventetid og høje omkostninger ved konventionel ansigt-til-ansigt psykoterapi?

For systematisk at løse ovenstående spørgsmål er specifikke forskningsmål defineret som følger:

1. at undersøge den relative betydning af en række karakteristika ved psykologiske ydelser (f.eks. leveringsmodalitet, ventetid, håndkøbsgebyr, anonymitet og henvisningsmetoder) på valg af psykologisk ydelse ved brug af DCE.
2. at identificere segmenter af mennesker med depression med forskellige servicepræferencer ved hjælp af latent klassemodel, fordi den relative vægtning af servicepræferencer kan variere med demografiske (f.eks. køn, alder, socioøkonomisk status, depressions sværhedsgrad) og psykologiske karakteristika (f.eks. hjælp til at søge stigmatisering) ; og
3. da DCE'er skal omsættes til forbedrede tjenester for at være virkelig nyttige, og med henvisning til den stigende interesse for udviklingen af ​​digital mental sundhedstjeneste for mennesker med depression for at løse problemet med lang ventetid og omkostninger i ansigt-til-ansigt psykoterapi, ved hjælp af en række statistiske simuleringer sigter efterforskerne på at estimere procentdelen af ​​mennesker med depression i hvert latent klassesegment, som ville bruge psykoterapi med foruddefinerede behandlingsegenskabspakker.

Bagefter vil efterforskerne invitere mindst 20 deltagere med mindst milde niveauer af depressive symptomer til at deltage i individuelle interviews. Interviewene vil være i semi-struktureret format.