Piezoelektrická chirurgie versus konvenční chirurgie pro léčbu MRONJ (PIEZOPZ-1)

Osteonekróza čelisti související s medicaitonem (MRONJ) je definována jako nežádoucí reakce související s lékem charakterizovaná progresivní destrukcí a nekrózou mandibulární a/nebo maxilární kosti u subjektů vystavených léčbě léky, o nichž je známo, že mají zvýšené riziko onemocnění. absence předchozí radiační léčby. První případ osteonekrózy popsal v roce 2003 Marx et al. ve spojení se specifickou skupinou léčiv používaných v léčbě onemocnění kosterního systému: bisfosfonáty, zejména kategorie aminobisfosfonátů (tj. zoledronát, pamidronát, alendronát) je spojován se vznikem MRONJ. Od roku 2008 se však objevují první zprávy o MRONJ ve spojení s jinými kategoriemi léků: denosumab a cílená terapie jako léčba rakoviny, jako je bevacizumab, sunitinib, everolimus atd. Bisfosfonáty a denosumab jsou léky používané k léčbě osteometabolických (např. osteoporóza), onkologické (např. kostní metastázy ze solidních nádorů) a hematologická onemocnění, dostupné na trhu ve formě perorálních nebo parenterálních přípravků (intravenózní, intramuskulární, subkutánní). Tyto léky určují různými mechanismy inhibici osteoklastické aktivity a následně změnu kostního obratu. Cílová terapie se místo toho používá pouze při léčbě onkologických onemocnění a má většinou antiangiogenní aktivitu. Riziko nástupu MRONJ se liší především v závislosti na typu podaného léku, způsobu podání a typu onemocnění, u kterého bylo podání nezbytné; zejména se ukázalo, že riziko se zvyšuje v případě intravenózního podání a vyšší kumulativní dávky, což je důvod, proč se zdá, že pacienti s rakovinou mají vyšší riziko rozvoje MRONJ ve srovnání se subjekty, které užívají antiresorbovatelné léky na osteometabolické nemocí. Diagnostický proces je složitý a vyžaduje integraci různých klinických a radiologických příznaků. V minulosti byla klíčovým prvkem pro diagnostiku MRONJ přítomnost obnažené nekrotické kosti uvnitř dutiny ústní, nicméně v literatuře se ukázalo, že značný počet pacientů léčených těmito léky má příznaky a symptomy, a to jak na počátku a pozdní fáze, odlišná od samotné expozice kosti. Diagnóza MRONJ je strukturována podle diagnostického postupu navrženého SICMF (Italská společnost maxilo-faciální chirurgie) - SIPMO (Italská společnost orální patologie a medicíny):

• Krok 1: diagnostické podezření vyplývající z lékařské, zubní a farmakologické anamnézy
• Krok 2: Diferenciální diagnostika pomocí identifikace klinických příznaků (špatný dech, odontogenní absces, asymetrie dolní čelisti, bolest zubního a/nebo kostního původu, obnažení nekrotické kosti, slizniční píštěl, extraorální píštěl, hyperémie sliznice, selhání reparace alveolární sliznice po extrakci, rychlý nástup pohyblivosti zubů, nadpřirozená pohyblivost dolní čelisti, se zachovanou okluzí nebo bez, parestézie/dysestezie rtů, výtok z nosu, hnisavý výtok, spontánní sekvestrace úlomků kostí, trismus, otok břicha měkkých tkání), hodnocení bolesti a zobrazování 1. úrovně (ortopantomografie a/nebo intraorální radiografie);
• Krok 3: přesvědčivá diagnóza prostřednictvím zobrazení 2. úrovně (CT Dentascan nebo Cone-Beam) Tyto nové diagnostické prvky nám umožnily zarámovat patologii do stagingu založeného na menších klinických příznacích a radiologických příznacích. Odkazuje se na etapu navrženou SICMF - SIPMO. Význam správné diagnózy a tedy zařazení patologie do daného stadia spočívá ve variabilitě a invazivnosti terapeutického přístupu k MRONJ.

Léčba MRONJ zahrnuje možnost lékařské a/nebo chirurgické terapie, i když dosud neexistují žádné celosvětové směrnice.

Medikamentózní terapie zahrnuje použití léků zaměřených na kontrolu infekce s cílem stabilizovat klinické příznaky zpomalením progrese onemocnění, ale je to velmi konzervativní přístup, který pravděpodobně nestanoví úplné vyřešení patologie. Spočívá ve spojení antiseptické terapie s ústními vodami na bázi chlorhexidinu k dezinfekci dutiny ústní a antibiotické terapie na bázi penicilinů nebo u alergických pacientů chinolony, metronidazol, klindamycin a doxycyklin.

Chirurgická terapie MRONJ však zůstává dodnes terapií volby, i když vždy ve spojení s lékařským přístupem. Chirurgická intervence má ve skutečnosti za cíl zastavit progresi patologie odstraněním tkáně makroskopicky zapojené do onemocnění, dokud není dosaženo zdravé kostní tkáně.

Invazivita chirurgických technik úzce souvisí se stagingem a rozšířením MRONJ, a přestože neexistují žádné standardní protokoly, lze výše uvedené techniky empiricky rozdělit na:

• Resektivní chirurgie, která zahrnuje en bloc odstranění patologické kosti až do dosažení zdravé vitální tkáně. Lze ji rozdělit na segmentální nebo marginální resektivní chirurgii, pokud intervence zahrnuje nebo nezahrnuje přerušení anatomické kontinuity postiženého segmentu skeletu.
• Sekvestrektomie, která umožňuje chirurgické odstranění sekvestrace kosti v maxilární a/nebo mandibulární oblasti a je jednodušší terapií než resektivní chirurgie, i když je obtížné přesně identifikovat mikroskopickou hranici mezi kostí zapojenou do onemocnění a zdravou tkání.
• Debridement, který zahrnuje chirurgické odstranění nekrotické kostní tkáně, dokud není identifikován krvácející povrch kosti. Tento postup vyžaduje, aby nekrotická kost ještě nebyla oddělena od okolní vitální kosti, jinak by se jednalo o sekvestrektomii.

Tyto chirurgické výkony se klasicky provádějí pomocí fréz nasazených na rovném násadci, ale nástup piezoelektrické chirurgie v různých oblastech ústní chirurgie nás vedl k potřebě srovnání obou technik v oblasti chirurgické léčby MRONJ.

V posledních 20 letech se používání ultrazvukových vibrací stalo rutinou pro standardní klinické aplikace v mnoha oblastech chirurgie, protože je schopno snížit riziko poškození okolních měkkých tkání a kritických struktur, jako jsou cévy a nervy během osteotomie. . Piezochirurgie by ve skutečnosti umožnila větší přesnost řezání, ochranu cévně-nervových struktur a lepší viditelnost operačního pole ve srovnání s rotačními nástroji. Tyto vlastnosti jsou dány tím, že se používají frekvence mezi 25-29 kHz, schopné určit selektivní řez mineralizovaných tkání ve srovnání s měkkými tkáněmi. Podle některých studií se navíc zdá, že piezoelektrická kostní chirurgie je v první fázi hojení kosti účinnější, navozuje časnou kolonizaci zbytkové kosti kostními morfogenetickými proteiny, větší kontrolu zánětu, a tedy rychlejší kostní remodelaci. Někteří autoři připisují této technice následující omezení: prodloužená operační doba, potíže s učením a riziko zjištění přehřátí kosti v případě nadměrného pracovního tlaku [9]. S ohledem na dostupné důkazy tedy neexistuje shoda, která chirurgická technika představuje zlatý standard v léčbě MRONJ, zejména pokud jde o vnímání pooperačního diskomfortu pacientem.

V současné době, podle nejlepšího vědomí autorů, neexistují žádné randomizované klinické studie zaměřené na srovnání pooperačních diskomfortů dvou dříve popsaných technik při léčbě MRONJ.

CÍL Primárním cílem této randomizované kontrolované studie (RCT) je zhodnotit pooperační bolest a diskomfort u skupiny pacientů podstupujících chirurgickou léčbu MRONJ piezoelektrickými nástroji, přičemž jako kontrola se použije skupina pacientů podstupujících chirurgickou léčbu MRONJ tradičními rotačními nástroji. . Sekundární cíle se zaměří na hodnocení klinického hojení místa, nepohodlí operátora, nepohodlí pociťovaného pacientem během výkonu, trvání výkonu a výskytu recidivy onemocnění během následujících 12 měsíců. Dalším cílem studie je předoperační definice radiografického okraje kostní resekce spojeného s nižší mírou recidivy MRONJ porovnáním předoperačního a pooperačního trojrozměrného radiografického vyšetření (12 měsíců po operaci).

Uspořádání studie Jedná se o prospektivní randomizovanou a kontrolovanou studii superiority s paralelními skupinami (1:1). Studie bude provedena naslepo pro operátora, který data sbírá, a pro statistika, aby byla zajištěna větší validita výsledků. Randomizace nastane po liftingu chlopně, přípravné na chirurgickou intervenci marginální resektivní chirurgie pro léčbu MRONJ. V tu chvíli se otevře randomizační obálka a operátor (stejný pro všechny studované chirurgické postupy) přistoupí k dokončení terapie jednou nebo druhou technikou.

Nastavení studie Studie bude provedena na UOC všeobecného zubního lékařství a ortodoncie Fondazione Policlinico A. Gemelli - IRCSS. Péče, ve které budou pacienti zařazení do této studie léčeni, je ambulantního typu.