Piezoelektrisk kirurgi vs konventionel kirurgi til behandling af MRONJ (PIEZOPZ-1)

Medicaiton-relateret osteonekrose i kæben (MRONJ) er defineret som en lægemiddelrelateret bivirkning karakteriseret ved progressiv ødelæggelse og nekrose af underkæbe- og/eller maksillær knogle hos personer, der er udsat for behandling med lægemidler, der vides at have øget risiko for sygdom, i fraværet af tidligere strålebehandling. Det første tilfælde af osteonekrose blev beskrevet i 2003 af Marx et al. i forbindelse med en specifik gruppe lægemidler, der anvendes til behandling af sygdomme i skeletsystemet: bisphosphonater, især kategorien af ​​amino-bisphosphonater (dvs. zoledronat, pamidronat, alendronat) er blevet forbundet med starten af ​​MRONJ. Men fra 2008 dukkede de første rapporter om MRONJ i forbindelse med andre kategorier af lægemidler op: denosumab og målrettet terapi som kræftbehandling, såsom bevacizumab, sunitinib, everolimus osv. Bisphosphonater og denosumab er lægemidler, der bruges til at behandle osteometaboliske (f.eks. osteoporose), onkologisk (f.eks. knoglemetastaser fra solide tumorer) og hæmatologiske sygdomme, tilgængelige på markedet i form af orale eller parenterale formuleringer (intravenøs, intramuskulær, subkutan). Disse lægemidler bestemmer gennem forskellige mekanismer en hæmning af osteoklastisk aktivitet og følgelig en ændring af knogleomsætningen. Målterapi anvendes i stedet kun til behandling af onkologiske sygdomme og har for det meste en anti-angiogene aktivitet. Risikoen for debut af MRONJ varierer hovedsageligt afhængigt af den type lægemiddel, der administreres, administrationsvejen og den type sygdom, som indtagelsen var nødvendig for; især har det vist sig, at risikoen er øget i tilfælde af intravenøs administration og en højere kumulativ dosis, hvorfor cancerpatienter ser ud til at have en højere risiko for at udvikle MRONJ sammenlignet med forsøgspersoner, der bruger anti-resorberbare lægemidler til osteo-metabolisk sygdomme. Den diagnostiske proces er kompleks og kræver integration af forskellige kliniske og radiologiske tegn. Tidligere var nøgleelementet for diagnosticering af MRONJ tilstedeværelsen af ​​blotlagt nekrotisk knogle inde i mundhulen, men i litteraturen har det vist sig, at et betydeligt antal patienter behandlet med disse lægemidler viser tegn og symptomer, både i den indledende og sen fase, forskellig fra knogleeksponering alene. Diagnosen af ​​MRONJ er struktureret i overensstemmelse med den diagnostiske oparbejdning foreslået af SICMF (Italian Society of Maxillo-Facial Surgery) - SIPMO (Italian Society of Oral Pathology and Medicine):

• Trin 1: diagnostisk mistanke, der stammer fra den medicinske, dentale og farmakologiske historie
• Trin 2: differentialdiagnose gennem identifikation af kliniske tegn (dårlig ånde, odontogen byld, mandibular asymmetri, smerte af dental og/eller knogleoprindelse, eksponering af nekrotisk knogle, slimhindefistel, ekstraoral fistel, hyperæmi i slimhinden, manglende reparation den alveolære slimhinde efter ekstraktion, hurtigt begyndende tandmobilitet, prænatural mobilitet af underkæben, med eller uden bevaret okklusion, paræstesi/dysæstesi i læberne, udflåd fra næsen, purulent udflåd, spontan sekvestrering af knoglefragmenter, trismus, hævelse af blødt væv), evaluering af smerte og billeddannelse på 1. niveau (orthopantomografi og/eller intraoral radiografi);
• Trin 3: endelig diagnose gennem billeddannelse på 2. niveau (CT Dentascan eller Cone-Beam) Disse nye diagnostiske elementer har gjort det muligt for os at ramme patologien i en stadie baseret på mindre kliniske tegn og radiologiske tegn. Der henvises til iscenesættelsen foreslået af SICMF - SIPMO. Vigtigheden af ​​en korrekt diagnose og derfor inddragelsen af ​​patologien inden for et givet stadie ligger i variationen og invasiviteten af ​​den terapeutiske tilgang til MRONJ.

Behandlingen af ​​MRONJ inkluderer muligheden for medicinsk og/eller kirurgisk terapi, selvom der stadig ikke er nogen verdensomspændende retningslinjer.

Medicinsk terapi involverer brugen af ​​lægemidler, der sigter mod at kontrollere infektionen med det formål at stabilisere de kliniske træk ved at bremse sygdommens progression, men det er en meget konservativ tilgang, der er usandsynligt at bestemme en fuldstændig opløsning af patologien. Den består af en kombination af en antiseptisk behandling med klorhexidin-baserede mundskyllevand til desinfektion af mundhulen og en antibiotisk behandling baseret på penicilliner eller hos allergiske patienter quinoloner, metronidazol, clindamycin og doxycyclin.

Kirurgisk terapi af MRONJ er dog fortsat den foretrukne terapi til dato, dog altid i forbindelse med en medicinsk tilgang. Det kirurgiske indgreb har faktisk til formål at stoppe udviklingen af ​​patologien gennem fjernelse af det væv, der er makroskopisk involveret i sygdommen, indtil sundt knoglevæv er nået.

Invasiviteten af ​​kirurgiske teknikker er strengt relateret til iscenesættelse og forlængelse af MRONJ, og selvom der ikke er nogen standardprotokoller, kan de førnævnte teknikker empirisk opdeles i:

• Resektiv kirurgi, som involverer en bloc fjernelse af den patologiske knogle, indtil den når det sunde vitale væv. Det kan opdeles i segmental eller marginal resektiv kirurgi, hvis interventionen involverer eller ikke involverer afbrydelse af den anatomiske kontinuitet af det berørte skeletsegment.
• Sequestrektomi, som tillader kirurgisk fjernelse af en knoglebinding i maksillær- og/eller mandibularområdet og er en enklere terapi end resektiv kirurgi, selvom der er vanskeligheder med præcist at identificere den mikroskopiske grænse mellem den knogle, der er involveret i sygdommen, og sundt væv.
• Debridering, som involverer kirurgisk fjernelse af nekrotisk knoglevæv, indtil en blødende knogleoverflade er identificeret. Denne procedure kræver, at den nekrotiske knogle endnu ikke er adskilt fra den omgivende vitale knogle, ellers ville det være en sekvestrectomi.

Disse kirurgiske procedurer udføres klassisk med bor monteret på et lige håndstykke, men fremkomsten af ​​piezoelektrisk kirurgi inden for forskellige områder af oral kirurgi har ført os til behovet for en sammenligning mellem de to teknikker inden for kirurgisk behandling af MRONJ.

I de sidste 20 år er brugen af ​​ultralydsvibrationer blevet rutine for standard kliniske anvendelser inden for mange operationsområder, da det er i stand til at reducere risikoen for skader på det omgivende bløde væv og kritiske strukturer såsom kar og nerver under osteotomien . Piezokirurgi ville faktisk tillade større præcision ved skæring, beskyttelse af vaskulære-nervestrukturer og bedre synlighed af det kirurgiske felt sammenlignet med roterende instrumenter. Disse egenskaber bestemmes af det faktum, at der anvendes frekvenser mellem 25-29 kHz, der er i stand til at bestemme et selektivt snit af mineraliseret væv sammenlignet med blødt væv. Ifølge nogle undersøgelser synes piezoelektrisk knoglekirurgi desuden at være mere effektiv i den første fase af knogleheling, hvilket inducerer en tidlig kolonisering af den resterende knogle af knoglemorfogenetiske proteiner, en større kontrol af inflammation og derfor en hurtigere knogleombygning. Nogle forfattere har tillagt denne teknik følgende begrænsninger: længere driftstid, indlæringsvanskeligheder og risikoen for at fastslå knogleoverophedning i tilfælde af for højt arbejdstryk [9]. Som følge heraf er der, i betragtning af den tilgængelige evidens, ingen enighed om, hvilken kirurgisk teknik der repræsenterer guldstandarden i behandlingen af ​​MRONJ, især med hensyn til patientens opfattelse af postoperativt ubehag.

På nuværende tidspunkt er der, så vidt forfatterne ved, ingen randomiserede kliniske undersøgelser, der har til formål at sammenligne det postoperative ubehag ved de to tidligere beskrevne teknikker i behandlingen af ​​MRONJ.

FORMÅL Det primære formål med dette randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er at evaluere postoperativ smerte og ubehag hos en gruppe patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for MRONJ med piezoelektriske instrumenter, ved at bruge som kontrol en gruppe patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for MRONJ med traditionelle roterende instrumenter . Sekundære mål vil fokusere på evalueringen af ​​klinisk heling af stedet, operatørens ubehag, ubehag som patienten mærker under proceduren, varigheden af ​​proceduren og forekomsten af ​​sygdomstilbagefald over de følgende 12 måneder. Et yderligere formål med undersøgelsen er den præoperative definition af en radiografisk knogleresektionsmargin forbundet med en lavere frekvens af MRONJ-tilbagefald ved at sammenligne den præoperative og postoperative tredimensionelle røntgenundersøgelse (12 måneder efter operationen).

Studiedesign Dette er et prospektivt randomiseret og kontrolleret parallel-gruppe (1:1) overlegenhedsstudie. Undersøgelsen vil blive udført blindt for operatøren, der indsamler dataene, og for statistikeren, for at sikre større validitet af resultaterne. Randomisering vil ske efter klapløftet, som forberedelse til det kirurgiske indgreb af marginal resektiv kirurgi til behandling af MRONJ. En randomiseringskonvolut vil blive åbnet på det tidspunkt, og operatøren (det samme for alle de kirurgiske procedurer, der undersøges) vil fortsætte med at fuldføre behandlingen med den ene eller den anden teknik.

Studiemiljø Undersøgelsen vil blive udført ved UOC of General Dentistry and Orthodontics af Fondazione Policlinico A. Gemelli - IRCSS. Det plejemiljø, hvor de patienter, der er indskrevet i denne undersøgelse, vil blive behandlet, er af ambulant type.