Prevence a léčba modřin u pacientů s ischemickou mrtvicí

Zavedení

Záhorní mrtvice je jednou z nejtěžších onemocnění, která způsobuje úmrtnost a morbiditu. S nejnovějším pokrokem v prevenci a léčbě mrtvice se incidence a úmrtnost výrazně snížila. Pokroky v zobrazovací technologii zlepšily diagnózu ischemické mrtvice. Zřízení střediska mrtvice a zlepšení postupů umožní pacientům s příhodou rychleji léčit. Pokroky v lékařské technologii zahrnují pokrok v zobrazovací technologii, endovaskulární trombektomii (1, 2) a pokroky ve farmaceutických látkách zahrnují tkáňový aktivátor plasminogenu (3), antikoagulant (4) a antiagulační léčiva (5) vedou k lepším výsledkům pacientů s mozkovou příhodou. Současný výzkum mrtvice se zaměřuje na ošetření motorické funkce. Kromě snížené síly končetin však pacienti s mozkovou příhodou stále mají mnoho příznaků, které si zaslouží pozornost. Ačkoli tato onemocnění neovlivňují přímo motorickou funkci, způsobí fyzické a psychologické překážky a ovlivní kvalitu života pacientů s mrtvicí. Například deprese, bolest po mrtvici, poruchy spánku, postele, modřiny a infekce jsou všemi běžnými problémy po mrtvici a zaslouží si pozornost. Kromě slabosti končetin u pacientů s cévní mozkovou příhodou bude výskyt výše uvedených podmínek prodloužit hospitalizaci, zvýšit výdaje na hospitalizaci a ovlivnit výsledky léčby. Běžnějšími problémy jsou krvácení, infekce a mrtvice. Pacienti s cévní mozkovou příhodou také často trpí neurologickými komplikacemi, které ovlivňují výsledky léčby pacientů a neurologické zotavení (6). Mezi běžné komplikace patří kardiovaskulární onemocnění, plicní embolie, poruchy spánku, bolest, pády, žilní trombóza, infekce a krvácení. Modřihování je často klinický problém způsobený únikem krve z krevních cév a hromadění se v tkáni pod kůží. Nejběžnější příčinou modřin je trauma tupá síly, která vede k podkožnímu vaskulárnímu prasknutí a úniku krve. Mezi další běžné příčiny patří injekce léčiva, základní onemocnění nebo léčba onemocnění. Věk je také faktorem, který ovlivňuje modřiny. U starších jedinců vede degenerace kůže k tenčí epidermis, křehké krevní cévě a snížené podkožní tkáni, což je činí více náchylné k modřinám (7).

Starší pacienti mají často více zdravotních stavů a ​​zvyšují modřiny. Léky, jako jsou antitrombotická a antikoagulační léčiva, také zvyšují riziko modřin. Modřicí modřiny mohou být také výsledkem nedostatků vitamínu (8). Ačkoli většina modřin v průběhu času mizí, se změnou barvy během procesu, načasování modřin nelze přesně určit změnami barev, protože rychlost rozlišení se u jednotlivců liší (9). Bruises však mohou někdy naznačovat závažnější základní podmínky (10).

Například nalezená modřina může být známkou vnitřního krvácení. Mnohování kolem mastoidní oblasti nebo za uchem může naznačovat zlomeniny lebky. Modřicí stěny v šourku, perineu nebo přední stěně břicha mohou naznačovat rupturu břišní aorty (11). Kromě toho, že je spojen se závažnými onemocněními, modřiny také zvyšují riziko infekce a ovlivňují zotavení pacienta (12).

Pokud je u dětí pozorováno modřiny, zejména u těch, kteří nejsou schopni se pohybovat sami, mělo by se zvážit zneužívání. Výzkum ukazuje, že modřiny u kojenců je potenciálním znakem zneužívání a zaručuje pozornost. Zatímco příčiny modřin u starších dospělých se liší od příčin u dětí, nevysvětlitelné modřiny u starších lidí také vyžadují vyšetřování, protože zneužívání starších zůstává problémem. Konmování u starších jedinců může být také výsledkem zneužití (13).

Výzkumný tým nemocnice zjistil, že 25,8% pacientů s cévní mozkovou příhodou vykazuje modřiny. To je s 55,4% případů, které se vyskytují před hospitalizací a 44,6% během hospitalizace. Z toho není známo 17,7% modřin. Tyto nevysvětlitelné modřiny by mohly být způsobeny drobným zraněním, o kterých pacienti nevědí, skrývání, zneužívání, další základní nemoci nebo příčiny související s léky, z nichž všechny si zaslouží další vyšetřování.

Avšak kromě zkoumání modřinných příčin je však nejdůležitějšími kroky léčit stávající modřiny a zabránit dalším událostem. Předchozí výzkum modřin se zaměřuje na jeho prevenci a léčbu po operaci. K dnešnímu dni stále neexistuje žádná jednoduchá a efektivní metoda, jak zabránit modřinám (14).

Vitamin C je přirozený vitamín. Již v roce 1747 bylo podezření na souvislost mezi scurvy a vitaminem C a pro studium tohoto vztahu bylo provedeno první použití randomizované kontrolované studie. V experimentu bylo 12 scurvy pacientů rozděleno do dvou skupin: šest v experimentální skupině spotřebovalo potraviny s vysokým obsahem vitamínu C, zatímco kontrolní skupina ne. Výsledky ukázaly, že scurvy pacienti, kteří konzumovali potraviny bohaté na vitamín C, se rychle zotavili, zatímco ti, kteří neprokázali žádné zlepšení.

Vitamin C je nezbytným kofaktorem pro enzymy a silný antioxidant. Hraje rozhodující roli při syntetizaci neurotransmiterů, kolagenu a udržování funkce endoteliálních buněk (15). Dospělý nekuřák má obvykle ve svém těle asi 1,5 gramů vitamínu C a denně konzumuje asi 60 miligramů. Kuřáci konzumují více vitamínu C, přibližně 140 miligramů denně. V případech nemoci, jako je chirurgický zákrok, trauma, infekce nebo šok, hladiny vitamínu C v krvi rychle klesají, což vyžaduje suplementaci injekcí (16).

Pacienti s mozkovou příhodou mají nižší koncentrace krve vitamínu C než zdravé jedinci. Vitamin C chrání neurony a snižuje ischemické poškození.

Vitamin C chrání krevní cévy. Výzkum ukazuje, že u pacientů podstupujících odstraňování kolorektálního polypu podávání 500 mg vitamínu C dvě hodiny před postupem významně snižuje rychlost krvácení po polyktomii (17).

Komplexní studie zjistila, že doplnění vitamínu C u jedinců s nízkou hladinou krve snižuje výskyt krvácení gumy a krvácení sítnice (18). Předchozí výzkum ukázal, že podávání vysokých dávek vitamínu C pacientům se závažným poraněním mozku snižuje rozsah edému mozku kolem místa poranění a snižuje úmrtnost (19).

Předchozí studie prokázaly, že vysokodávkový vitamin C zvyšuje reakci kriticky nemocných pacientů na vasopresory, zachovává funkci endotelové bariéry, zabraňuje buněčné apoptóze a zvyšuje míru zotavení po kardiopulmonální resuscitaci u kriticky nemocných pacientů (20). Jiné studie však ukázaly, že zatímco vysoký dávka vitamínu C u pacientů se sepsou snižuje použití vazopresoru a míru akutního selhání orgánů, nesnižuje úmrtnost (21).

Studie zjistila, že pacienti s atrofickou gastritidou, kteří užívali vysoké dávky vitamínu C (500 mg denně) po delší dobu, ve srovnání s těmi, kteří užívají 50 mg denně, významně snížili hladiny reaktivních druhů kyslíku (ROS), které stárnou a rakovina -Indukci faktorů, v jejich krvi (22). Dlouhodobé použití vitamínu C snižuje oxidační stres, snižuje agregaci proteinů v mozku a může pomoci zmírnit neurodegenerativní onemocnění.

Vitamin C je bezpečný a levný lék a je bezpochyby bezpečný. Ve studii na zvířatech od Judy et al. Bylo zjištěno, že u potkanů ​​zažívajících okluzi střední mozkové tepny následované reperfuzí, podávání oxidovaného vitamínu C snížilo velikost infarktu o 53% na 59% (23). V experimentu na zvířatech byly krysy podrobeny okluzi střední mozkové tepny po dobu 60 minut, následovala reperfúze po dobu 30 nebo 60 minut. Krysy injikované vitaminem C měly vyšší hladiny krve deseti jedenácti translokazou a 5-hydroxymethylcytosinu než ty, které nebyly injikovány vitaminem C a velikost infarktu byla menší (24). Pacienti s mozkovou příhodou ve věku 65 a starších s vyššími koncentracemi krve vitamínu C měli 50% sníženou úmrtnost než u pacientů s nízkou koncentrací (25). Ve srovnání se zdravými dospělými měli pacienti s mozkovou příhodou nižší koncentrace vitamínu C v krvi a zvýšené hladiny zánětlivých markerů (CRP, ICAM-1, MCP-1) a zvýšené oxidační stres (8-Epipgf2), což ukazuje na zánětlivou odpověď v mrtvici pacienti (26). Metaanalýza zjistila, že jedinci, kteří konzumovali více vitamínu C a měli vyšší koncentrace krve vitamínu C, měli nižší riziko mrtvice (27).

Na základě předchozího výzkumu, který ukazuje, že injekce vitamínu C s vysokou dávkou mohou snížit rychlost krvácení během odstraňování kolorektálního polypu (17) a snížit výskyt dásní a krvácení sítnice (18), první hypotéza této studie je, že vitamín C má ochranný účinek na krevních cévách. Může to pomoci při opravné vaskulární opravě, snížení modřin a urychlení zotavení modřin. Protože bylo prokázáno, že vitamin C s vysokou dávkou snižuje ischemii mozku (15, 28), druhou hypotézou je, že pacienti s akutní mrtvicí mají nízkou hladinu vitamínu C v krvi. Injekce vitamínu C mohou zlepšit průtok mikrovaskulární krve v mozku a pomoci zotavení pacientů s mrtvicí (29).

Kromě jeho vizuálního dopadu může modlogicky ovlivnit modřinu (30), zvýšit riziko infekce, ovlivňovat výsledky pacienta (12, 31) a ovlivnit výběr léků lékařů. V současné době existuje omezený výzkum modřin u pacientů s cévní mozkovou příhodou a jen málo studií zkoumá vztah mezi vitamínem C a ischemickou mrtvicí. Cílem této studie je zvýšit porozumění dopadu modřin u pacientů s mozkovou příhodou, její prevence a léčby a účinky vitamínu C na výsledky mrtvice.

Metody Tato studie byla schválena Radou pro institucionální přezkum (IRB) Chia Yi Christian Hospital (schválení číslo: IRB2024099). Výzkumné subjekty byli pacienty s ischemickou mrtvicí v Chia Yi Christian Hospital.

A. Návrh studie: Tato studie přijala paralelní design, zařadil pacienty s hospitalizovanou ischemickou mrtvicí potvrzených počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI). Pacienti splňující jakákoli kritéria vyloučení pro studii nebyli zahrnuti. Během studie se účastníci mohli kdykoli na vyžádání stáhnout. Pokud by během studie došlo k nepříznivým reakcím na léky, hlavní vyšetřovatel by mohl ukončit účast pacienta.

Pro zkoumání incidence, příčin a dopadu hematomu na výsledky léčby pacientů s mrtvicí, tato studie pozorovala a zaznamenala načasování, množství, dobu rozlišení a míru rozlišení hematomu. Kromě toho zaznamenal své příčiny. Aby bylo možné prozkoumat, zda by se výskyt hematomu mohl snížit a zrychlit zotavení, a zlepšit výsledky léčby pacientů s mozkovou příhodou, byl použit dvojitě slepý, randomizovaný návrh studie. Tato studie se zaměřuje na problémy s krvácením souvisejícími s pacienty s mrtvicí. Zkoumá příčiny a dopady modřin na výsledky léčby a recidivu mrtvice a zkoumá metody prevence a léčby modřin.

B. Randomizovaná randomizace přiřazení byla provedena pomocí nástroje Národního nástroje pro klinické studie National Cancer Institute (NIH> National Cancer Institute Clinical Trial Trial). Účastníci byli náhodně přiřazeni k experimentální nebo kontrolní skupině. Experimentální skupina dostávala denní injekce 4 gramů vitamínu C, zatímco kontrolní skupina dostávala injekce ekvivalentního objemu normálního fyziologického roztoku.

C. Účastníci:

1. Počet účastníků (velikost vzorku):

   Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí G-Power. S alfa chybou 0,05, výkonem 0,95 a velikostí efektu 0,2 bylo vyžadováno nejméně 314 účastníků. Tato studie plánuje najmout 400 účastníků, s 200 v experimentální skupině a 200 v kontrolní skupině.

   Hodnotící metrika je výskyt nově vytvořených hematomů během hospitalizace.

2. Nábor potenciálních účastníků (cílová populace, metody, umístění atd.):

Cíl náboru zahrnuje pacienty s akutní ischemickou mrtvicí. Lékaři a výzkumní asistenti z výzkumného týmu vysvětlí účel studie a metody pacientům na oddělení mrtvice. Po souhlasu bude studie pokračovat.

E. Metody implementace:

1. Proces provádění:

   Po potvrzení ischemické mrtvice prostřednictvím počítačové tomografie (CT) nebo zobrazování magnetické rezonance (MRI) budou do studie zahrnuti pacienti splňující kritéria pro zařazení a ochotni se zúčastnit.

   Hodnocení účastníka

   1. Počáteční hodnocení: Každý účastník podstoupí během hospitalizace hodnocení závažnosti mrtvice (NIHSS). Skóre NIHSS je definováno jako součet 15 individuálně vyhodnocených prvků. NIHSS se pohybuje od 0 do 42. Závažnost mrtvice byla kategorizována takto: 0, žádné příznaky mrtvice; 1-4, menší mrtvice; 5-15, mírný mrtvice; 16-20, střední až těžká mrtvice; a 21-42, těžká mrtvice.

      Účastníci také podstoupí podrobné hodnocení kůže.

   2. Léčba: Všichni účastníci dostanou standardní léčbu mrtvice. Experimentální skupina dostane intravenózní injekce 4 gramů vitamínu C denně po dobu 4 dnů.

   Kontrolní skupina obdrží ekvivalentní objemy normálního fyziologického roztoku. Ošetřovatelský personál bude podávat injekce. Solný roztok bude zabalen a připraven tak, aby odpovídal injekcím vitamínu C ve vzhledu a objemu. Výdej bude provádět lékárnu pro klinické studie.

2. Následující a nezbytný plán péče pro účastníky:

   Vědci posoudí rozvoj modřin účastníků a pokrok zotavení během hospitalizace a po propuštění až do tří týdnů po nástupu mrtvice. Vědci posoudí funkční schopnosti účastníků až 3 měsíce.

   U nevysvětlitelných hematomů budou provedeny nezbytné diagnostické testy za účelem prozkoumání potenciálních základních onemocnění.

3. Primární a sekundární výsledky:

O Primární výsledky:

1. Míra výskytu hematomu (na jakémkoli místě) až 2 týdny po mrtvici. 2. Porovnání míry rozlišení hematomu až do 3 týdnů po mrtvici s použitím měřítka zmenšení oblasti hematomu větší než 30%. To platí jak pro již existující, tak nově vyvinuté hematomy.

O Sekundární výsledky:

1. Změny závažnosti mrtvice, porovnání skóre NIHSS při přijetí a propuštění. Tím se vyhodnotí, zda injekce vitamínu C snižují neurologické zhoršení po mrtvici. Zvýšení NIHSS o více než 3 je považováno za neurologické zhoršení.
2. Funkční výsledky ve třech měsících po mrtvici, měřeno pomocí modifikované Rankin Scale (MRS). MRS nepřesahující 2 je považován za dobrý výsledek a paní přesahující 2 je považována za špatný výsledek.
3. Zkoumání příčin hematomu, včetně zkoumání toho, zda hematomy naznačují jiné základní podmínky.

O Bezpečnostní výsledky:

1. Hodnocení bezpečnosti injekce vitamínu C, včetně monitorování nežádoucích reakcí.
2. V případech nepříznivých reakcí léčiva posoudí hlavní vyšetřovatel, zda ukončit účast pacienta na studii.

3 Tabulka náhodného přidělování. Poté, co pacient podepíše formulář souhlasu, budou účastníci seskupeni podle závažnosti mrtvice.

Skupiny jsou rozděleny do dvou na základě závažnosti mrtvice: jedna skupina zahrnuje 200 účastníků s mírnými údery (NIHS 0-4) a jedna skupina zahrnuje účastníky s NIHS 5-20.

Účastníci léčby

1. Příprava léků:

   Výzkumný asistent (a) připravuje seznam léků potřebných pro tento den a organizuje požadované injekce.

   Na základě přiřazení skupiny pacienta je léčba poskytována ošetřující sestře, která injekci podává.

2. Hodnocení kůže a hematomu:

Výzkumný asistent (B) spolupracuje se zdravotní sestrou na posouzení stavu kůže pacienta, zaznamenávání a fotografování všech přítomných hematomů.

Stav kůže a hematomu bude monitorován a sledován po dobu jednoho měsíce po propuštění.

Statistická analýza

1. Popisná statistika: Procenta se použije k popisu míry modřin a příčiny různých typů modřin.

   Bruising se vypočítá z hlediska dnů před a po hospitalizaci. Analýza modřin bude uvedena jako počty a procenta. Zlomená sazba v různých věkových skupinách bude zobrazena jako procenta. Míra rozlišení modřin bude představena ve dnech. Oblast krvácení bude odhadnuta pomocí čtvercových centimetrů a změny budou porovnány. Snížení o 30% v oblasti modřiny po 4 dnech léčby bude považováno za reakci.

   Tato metoda bude použita pro prezentaci hlavních výsledků. Rozdíly mezi oběma skupinami budou porovnány pomocí testu chí-kvadrát.

2. Inferenciální statistika: Pro normálně distribuovaná kontinuální data bude použita průměrná ± standardní odchylka (průměr ± SD); U ne-normálně distribuovaných dat bude medián použit. Normálně distribuovaná data budou porovnána pomocí t-testu (např. Věk, PT, PTT, INR). Non-normálně distribuovaná data (např. NIHSS, MRS) budou porovnána pomocí testu Mann-Whitney U.

U kategorických proměnných budou rozdíly hodnoceny pomocí chi-kvadrát nebo Fisherova přesného testu (např. Diabetes, hypertenze, hyperlipidemie a další rizikové faktory mrtvice).

Logistická regrese bude použita pro multivariabilní analýzu. (3) Analýza období: Na konci prvního roku bude provedena střední analýza.

Očekávané úkoly budou splněny

1. Pochopte prevalenci modřin u pacientů s mrtvicí a její dopad na ně.
2. Jasně identifikujte příčiny modřin a prozkoumejte podíl spojený s léky nebo lékařskými zásahy.
3. Pochopte psychologické a fyziologické účinky modřin na pacienty s mrtvicí.
4. Zjistěte, zda injekce vitamínu C s vysokou dávkou mohou snížit modřinu u pacientů s cévní mozkovou příhodou a podporovat včasné rozlišení.
5. Jasně posoudit dopad injekcí vitamínu C s vysokou dávkou na výsledky léčby ischemické mrtvice.