Revizní chirurgie pro suboptimální hubnutí nebo opakující se přírůstek hmotnosti po obtoku žaludku Roux-en-y (REDO)

Cílem tohoto projektu je vědecky vyhodnotit poměr rizika/přínosů nového typu operace reoperace/revize u pacienta, který zažívá primárně špatnou reakci nebo pozdní hmotnost znovu po operaci žaludku Roux-en-y.

Vědecké otázky jsou:

Vede nová chirurgická rekonstrukce k dalšímu úbytku hmotnosti? Primárním koncovým bodem pro „úspěšnou“ chirurgický zákrok je úbytek hmotnosti> 10% tělesné hmotnosti 2 roky po operaci.

Jaká zlepšení komorbidit obezity (např. Lze dosáhnout cukrovky 2. typu, hypertenze, dyslipidemie, spánková apnoe, kvalita života)?

Je nová chirurgická metoda spojena se specifickými chirurgickými riziky a komplikacemi?

Je nová chirurgická metoda spojena se zvýšeným rizikem nutričních nedostatků ve srovnání s primárním žaludečním bypassem?

Je schopnost jíst a funkce střeva ovlivněnou nějakým způsobem novou chirurgickou metodou?

Mezi vyšetřovateli a výborem pro monitorování údajů bude provedeno celkové posouzení, pokud jde o to, zda pozitivní účinky postupu jsou dostatečné ve vztahu k rizikům chirurgického zákroku.

Metoda:

Provádíme případovou řadu s 12 (6+6) pacienty s obtokem s novou chirurgickou metodou k dosažení dalšího úbytku hmotnosti a zlepšení zdraví.

Pacienti, kteří podstoupili chirurgii obtoku žaludku a mají nedostatečný léčebný účinek (současná hmotnost <10% pod hmotností při primární chirurgickém zákroku) jsou identifikovány na ambulantní klinice na ministerstvu chirurgické zákroky ve Vrinnevi Hospital v Norrköpingu. Klinicky motivované vyšetřování se provádí podle rutiny, včetně následování rentgenového paprsku, aby se identifikovaly jakékoli anatomické defekty v obtokové konstrukci žaludku nebo gastro-gastrické píštěle.

Pokud se nic neobjeví, je dále zajištěno, že pacienti dokončili obvyklý zásah faktory životního stylu (strava a cvičení) pro optimalizovaný účinek chirurgického zákroku. Pacienti budou informováni, že existují farmakologická léčba úbytku hmotnosti (nové léky, které však nejsou zahrnuty do vysokorychlostního pokrytí pro tuto indikaci).

Pokud v multidisciplinárním týmu po výše uvedeném existuje dohoda, že může být indikována revizní chirurgie a zájem o léčbu pro účely hubnutí zůstává, pacienti jsou dotazováni o zájem o účast v této studii.

Během ambulantní návštěvy budou pacienti důkladně informováni ústně a obdrží informace o písemném výzkumu a dostatek času na otázky. Po přiměřené době pro reflexi a příležitosti položit doplňkové otázky je podepsán informovaný souhlas, pokud zůstává postoj pozitivní.

Získány základní informace o zkoumání a doplňkové studii s ověřenými dotazníky:

• Informace o symptomech souvisejících s jídlem a tzv. „Vyhodnocení“ s DSS (skóre závažnosti dumpingu)
• Informace o gastrointestinálních příznacích s GSR (gastrointestinální hodnocení symptomů)
• Vzorky krve v registru kvality Soreg se odebírají podle klinické rutiny, jakož i klinických informací o současných onemocněních a lécích.

K obvyklému předoperační přípravě na postup se potom probíhá, včetně nejméně 2 týdnů nízkokalorické stravy pro předoperační úbytek hmotnosti. Chirurgický zákrok na klíčovou dírku zahrnuje:

1. Celá konstrukce obtoku na žaludku je vystavena a uvolněna z jakýchkoli adhezí. Měřeny a hodnoceny všechny končetiny tenkého střeva se měří a hodnoceny z hlediska kvality.
2. Všechny nebo části první části střeva (tzv. Roux končetiny) jsou resekovány. Důvodem je to, že části střeva mohou mít špatnou kvalitu (například postižené adhezemi nebo abnormálně rozšířenými). Může to být asi 1,5 metry střeva, což odpovídá 10-25% celé délky tenkého střeva.

Všechny nebo části první části Roux-limb budou zachovány, pokud je to nutné, aby se zabránilo příliš krátké celkové délce střeva.

Žaludeční váček by měl být malý (<30 ml).

Je zkonstruována nová obtoková konstrukce žaludku, kde je končetina Roux dlouhá 1 metr a úsek tenkého střeva od obsedaného žaludku je dlouhá nejméně 1,5 metru.

Během operace je ověřeno, že běžná končetina (s plnou absorpcí živin) je dlouhá nejméně 3 metry, aby se zabránilo podvýživě.

. Operace se provádí v celkové anestézii a doba samotné operace se odhaduje na 90 až 120 minut. Po operaci je pacient volně mobilizován a může volně pít. Normálně je pacient propuštěn z oddělení den po operaci, pokud bylo vše nekomplikované. Odhaduje se, že nemocná dovolená je mezi 2 a 3 týdny. Pokrok stravy k pravidelnému pevnému jídlu probíhá po dobu měsíce podle rutiny pro operaci primárního žaludečního bypassu.

Jak se projekt liší od standardní péče:

Zdravotní péče je obvykle opatrná ohledně dalších chirurgických intervencí u pacientů, kteří znovu získali váhu po obtoku žaludku. Na některých klinikách však byly provedeny revizní operace, jako je „bypass distálního žaludku“ nebo jiné chirurgické rekonstrukce.

Chirurgická metoda, která má být studována v tomto projektu, nedávno dosáhla znalostí o mechanismu účinku chirurgických obchvatu žaludku. Resekcí první části tenkého střeva (1-1,5 metrů) a provedením „nového žaludečního bypassu“ to vede k:

1. Jídlo se vystaví distálnímu tenkému střevu. Distální expozice je spojena se zvýšeným uvolňováním gastrointestinálních hormonů (včetně GLP-1 a PYY). Tyto gastrointestinální hormony signality sytosti působí prostřednictvím hypotalamu, a to je ústřední mechanismus účinku v žaludečním bypassu. Ukázalo se, že pacienti se špatným úbytkem hmotnosti po obtoku žaludku mají v tomto mechanismu slabou reakci a pacienti s dobrým úbytkem hmotnosti mají silnou signalizaci.
2. Žlučové a žaludeční šťávy v tzv. „Bilio-pankreatické končetině“, která spojuje obcháženou část žaludku s tenkým střevem. Ukázalo se také, že to je spojeno se zvýšeným uvolňováním gastrointestinálních hormonů (GLP-1, PYY) a větším úbytkem hmotnosti. Žlučové a žaludeční šťávy ve střevě bez doprovodného jídla jsou silným spouštěčem pro uvolnění signálů satu.
3. Je korigována jakákoli chyba v konstrukci obtoku primárního žaludku, která by mohla přispět k „nesprávnému“ vzorci stravování (sladší, mastné a kapaliny, které jsou spojeny s přírůstkem na váze).
4. Absolutní většina tenkého střeva je zachována v břišní dutině a je možné obnovení anatomie.

Předchozí zkušenosti s intervencí:

V sérii případu, prováděných jako pilotní projekt ve univerzitní nemocnici Sahlgrenska v Gothenburgu ve Švédsku, byl odpovědný výzkumný pracovník na tuctu pacientů s úplnou revizí obtokové konstrukce žaludku. Nejčastěji to byla kombinovaná situace s podezřením na dysfunkci obtoku žaludku a neuspokojivý hmotnost. U těch, kteří byli provozováni s novou technikou, hmotnost v průměru klesla z 127 na 101 kg (rozsah pro hubnutí 2-54 kg) s různou dobou sledování až do několika let. Subjektivní hodnocení pacientů bylo: Dva měli neuspokojivý vývoj hmotnosti (žádný nebo velmi omezený úbytek hmotnosti, ale již nepokračující přibývání na váze), ostatní byli částečně nebo zcela spokojeni s jejich vývojem hmotnosti.

Jeden pacient měl hodně adhezí kolem tenkého střeva v souvislosti s revizní chirurgií a znovu se vyvinul adheze, a proto nakonec potřeboval chirurgický zákrok, aby obnovil normální anatomii po žaludečním bypassu. Obnovení normální anatomie je proto stále možné po tomto typu revizní chirurgické zákroky, protože nejvýše 1-1,5 m délky tenkého střeva (normální délka 6-11 m) je resekována.

V žádném z případů, které podstoupily celkovou revizi, jsme si všimli tendence k nutričním nedostatkům nad rámec toho, co je vidět po primárním obtoku žaludku. V souvislosti s pilotní sérií nevyvstaly žádné vážné chirurgické komplikace.

Sběr dat:

• hmotnost, výška, obvod pasu, krevní tlak
• soupis komorbidit (např. Léky pro diabetes, vysoký krevní tlak, vysoce krve lipidy, spánková apnoe, problémy kloubů, zánět).
• Krevní testy na komorbidity (hladina cukru nalačno, HbA1c, inzulín, krevní lipidy, HS-CRP a stav krve.
• Vzorkování krve pro vitamíny a minerály.
• Dotazníky pro kvalitu života (standard pro bariatrickou chirurgii)
• Další dotazníky specifické pro studium pro stravovací funkce a dumping (DSS) a gastrointestinální funkce (GSR)