Revisionskirurgi for suboptimalt vægttab eller tilbagevendende vægtøgning efter Roux-en-y gastrisk bypass (REDO)

Dette projekt sigter mod at videnskabeligt evaluere risikoen/fordelen af ​​en ny type reoperation/revisionskirurgi for patient, der oplever enten en primært dårlig respons eller sen vægt genvundet efter Roux-en-Y gastrisk bypass-operation.

De videnskabelige spørgsmål er:

Fører den nye kirurgiske rekonstruktion til yderligere vægttab? Det primære slutpunkt for "vellykket" kirurgi er vægttab> 10% af kropsvægten 2 år efter operationen.

Hvilke forbedringer i komorbiditeter i fedme (f.eks. Type 2 -diabetes, hypertension, dyslipidæmi, søvnapnø, livskvalitet) kan opnås?

Er den nye kirurgiske metode forbundet med specifikke kirurgiske risici og komplikationer?

Er den nye kirurgiske metode forbundet med en øget risiko for ernæringsmæssige mangler sammenlignet med primær gastrisk bypass?

Er evnen til at spise, og tarmfunktionen påvirkes på nogen måde ved den nye kirurgiske metode?

Der vil blive foretaget en samlet vurdering mellem efterforskere og datasikkerheds- og overvågningsudvalget om, hvorvidt de positive effekter af proceduren er tilstrækkelige i forhold til risikoen for operationen.

Metode:

Vi vil gennemføre en sagsserie med 12 (6+6) gastriske bypass -patienter med den nye kirurgiske metode for at opnå yderligere vægttab og forbedret helbred.

Patienter, der har gennemgået gastrisk bypass -kirurgi og har utilstrækkelig behandlingseffekt (nuværende vægt <10% under vægten ved den primære kirurgi) identificeres på poliklinikken ved Institut for Kirurgi, Vrinnevi Hospital i Norrköping. En klinisk motiveret undersøgelse udføres i henhold til rutine, herunder en følge gennem røntgenbillede for at identificere eventuelle anatomiske defekter i gastrisk bypass-konstruktion eller en gastro-gastrisk fistel.

Hvis der ikke opstår noget unormalt, sikres det yderligere, at patienterne har afsluttet den sædvanlige intervention med livsstilsfaktorer (diæt og træning) for optimeret effekt af operationen. Patienter vil blive informeret om, at der er farmakologiske behandlinger af vægttab (nye lægemidler, der dog ikke er inkluderet i høje omkostningsdækningen for denne indikation).

Hvis der efter ovenstående er en aftale i det multidisciplinære team om, at revisionskirurgi kan være indikeret og renter for behandling med henblik på vægttab forbliver, bliver patienterne spurgt om interesse for at deltage i denne undersøgelse.

Patienter vil blive grundigt informeret mundtligt under et ambulant besøg og modtage skriftlig forskningspersonoplysninger og masser af tid til at stille spørgsmål. Efter en rimelig tid til refleksion og muligheden for at stille supplerende spørgsmål underskrives et informeret samtykke, hvis holdningen forbliver positiv.

Grundlæggende undersøgelse og supplerende undersøgelsesspecifik information med validerede spørgeskemaer opnås:

• Oplysninger om spiserelaterede symptomer og såkaldt "dumping" med DSS (dumping sværhedsgrad)
• Oplysninger om gastrointestinale symptomer med GSR'er (gastrointestinal symptomvurderingsscore)
• Blodprøver i ømhedskvalitetsregistret er taget i henhold til klinisk rutine såvel som klinisk information om for eksempel aktuelle sygdomme og medicin.

Den sædvanlige præoperative forberedelse til proceduren finder derefter sted, inklusive mindst 2 ugers diæt med lavt kalorieindhold til præoperativt vægttab. Kirurgisk procedure i nøglehullet inkluderer:

1. Hele gastrisk bypass -konstruktion udsættes og frigøres fra enhver vedhæftning. Alle lemmer i tyndtarmen måles og vurderes for kvalitet.
2. Alle eller dele af den første del af tarmen (den såkaldte Roux-lem) er resekteret. Årsagen er, at dele af tarmen kan være af dårlig kvalitet (for eksempel påvirket af vedhæftninger eller unormalt udvidet) fjernes. Dette kan være ca. 1,5 meter tarm, hvilket svarer til 10-25% af hele tyndtarmen.

Alle eller dele af den første del af Roux-limb vil blive bevaret om nødvendigt for at undgå at have en for kort total tarmlængde.

Gastrisk pose skal være lille (<30 ml).

En ny gastrisk bypass -konstruktion er konstrueret, hvor Roux -lemmen er 1 meter lang, og tyndtarmenesektionen fra den omgåede mave er mindst 1,5 meter lang.

Under operationen verificeres det, at den almindelige lem (med fuld næringsstofabsorption) er mindst 3 meter lang for at undgå underernæring.

. Operationen udføres under generel anæstesi, og tid til selve operationen vurderes at være mellem 90 og 120 minutter. Efter operationen mobiliseres patienten frit og får lov til at drikke frit. Normalt udledes patienten fra afdelingen dagen efter operationen, hvis alt er ukompliceret. Sygefravær anslås at være mellem 2 og 3 uger. Fremskridt med kosten til almindelig fast mad finder sted over en måned i henhold til rutine til primær gastrisk bypass -kirurgi.

Hvordan adskiller projektet sig fra standardpleje:

Normalt er sundhedsvæsenet forsigtig med yderligere kirurgiske indgreb hos patienter, der har genvundet vægt efter gastrisk bypass. Imidlertid er revisionsoperationer såsom "distal gastrisk bypass" eller andre kirurgiske rekonstruktioner blevet udført i nogle klinikker.

Den kirurgiske metode, der skal studeres i dette projekt, tager for nylig hensyn til viden om virkningsmekanismen for gastrisk bypass -operation. Ved at resektere den første del af tyndtarmen (1-1,5 meter) og udføre en "ny gastrisk bypass", fører dette til:

1. Maden bliver udsat for mere distal tyndtarme. Distal eksponering er forbundet med øget frigivelse af gastrointestinale hormoner (inklusive GLP-1 og PYY). Disse gastrointestinale hormoner signaliserer metthed, der fungerer via hypothalamus, og dette er en central virkningsmekanisme i gastrisk bypass. Det har vist sig, at patienter med dårligt vægttab efter gastrisk bypass har en svag respons i denne mekanisme, og de med godt vægttab har stærk signalering.
2. Galden og gastrisk juice i den såkaldte "bilio-pancreatiske lem", der forbinder den omgåede del af maven med tyndtarmen, forlænges. Dette har også vist sig at være forbundet med øget frigivelse af gastrointestinale hormoner (GLP-1, PYY) og større vægttab. Galden og gastrisk juice i tarmen uden samtidig mad er en stærk trigger til frigivelse af metthedssignaler.
3. Enhver fejl i den primære gastriske bypass -konstruktion, der kan bidrage til et "forkert" spisemønster (mere søde, fedtholdige og flydende kalorier, der er forbundet med vægtøgning) korrigeres.
4. Det absolutte flertal af tyndtarmen bevares i abdominalhulen, og restaurering af anatomien er mulig.

Tidligere erfaring med interventionen:

I en caseserie, der blev udført som et pilotprojekt ved Sahlgrenska University Hospital i Göteborg, har Sverige den ansvarlige forsker optaget på et dusin patienter med total revision af gastrisk bypass -konstruktion. Oftest var det en kombineret situation med mistanke om dysfunktion af gastrisk bypass og utilfredsstillende vægteffekt. Hos dem, der blev opereret med den nye teknik, faldt vægten i gennemsnit fra 127 til 101 kg (rækkevidde for vægttab 2-54 kg) med forskellige opfølgningstider på op til flere år. Patientenes subjektive vurdering var: To havde utilfredsstillende vægtudvikling (ingen eller meget begrænset vægttab, men fortsatte ikke længere med vægtøgning), de andre var delvist eller helt tilfredse med deres vægtudvikling.

En patient havde en masse vedhæftninger omkring tyndtarmen i forbindelse med revisionskirurgien og udviklede adhæsioner igen, hvorfor han i sidste ende havde brug for operation for at gendanne normal anatomi efter gastrisk bypass. Gendannelse af normal anatomi er derfor stadig mulig, efter at denne type revisionskirurgi, da højst 1-1,5 m af længden af ​​tyndtarmen (normal længde 6-11 m) er resekteret.

I ingen af ​​de tilfælde, der gennemgik total revision, bemærkede vi en tendens til ernæringsmæssige mangler ud over, hvad der ses efter primær gastrisk bypass. Ingen alvorlige kirurgiske komplikationer opstod i forbindelse med pilotserien.

Dataindsamling:

• vægt, højde, taljeomkrets, blodtryk
• Beholdning af komorbiditeter (f.eks. Medicin mod diabetes, højt blodtryk, lipider med højt blod, søvnapnø, ledproblemer, betændelse).
• Blodprøver for komorbiditeter (fastende blodsukker, HBA1c, insulin, blodlipider, HS-CRP og blodstatus.
• Blodprøvetagning til vitaminer og mineraler.
• Spørgeskemaer for livskvalitet (standard for bariatrisk kirurgi)
• Yderligere undersøgelsesspecifikke spørgeskemaer til spisefunktion og dumping (DSS) og gastrointestinal funktion (GSRS)