Chirurgia di revisione per perdita di peso non ottimale o aumento di peso ricorrente dopo bypass gastrico Roux-en-Y (REDO)

Questo progetto mira a valutare scientificamente il rapporto di rischio/beneficio di un nuovo tipo di chirurgia di reintervento/revisione per i pazienti che hanno subito una risposta principalmente scarsa o un peso tardivo dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico Roux-en-Y.

Le domande scientifiche sono:

La nuova ricostruzione chirurgica porta a un'ulteriore perdita di peso? L'endpoint primario per la chirurgia "riuscita" è la perdita di peso> 10% del peso corporeo 2 anni dopo l'intervento chirurgico.

Quali miglioramenti nelle comorbilità dell'obesità (ad es. Diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia, apnea notturna, qualità della vita) è possibile ottenere?

Il nuovo metodo chirurgico è associato a specifici rischi e complicanze chirurgiche?

Il nuovo metodo chirurgico è associato ad un aumentato rischio di carenze nutrizionali rispetto al bypass gastrico primario?

La capacità di mangiare e la funzione intestinale è influenzata in qualche modo dal nuovo metodo chirurgico?

Verrà effettuata una valutazione complessiva tra gli investigatori e il comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati sul fatto che gli effetti positivi della procedura siano sufficienti in relazione ai rischi dell'intervento.

Metodo:

Condurremo una serie di casi con 12 (6+6) pazienti di bypass gastrico con il nuovo metodo chirurgico per ottenere un'ulteriore perdita di peso e un miglioramento della salute.

I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di bypass gastrico e hanno un effetto di trattamento insufficiente (peso attuale <10% inferiore al peso durante la chirurgia primaria) sono identificati presso la clinica ambulatoriale presso il Dipartimento della chirurgia, l'ospedale di Vrinnevi a Norrköping. Un'indagine clinicamente motivata viene condotta secondo la routine, tra cui un seguito attraverso la radiografia per identificare eventuali difetti anatomici nella costruzione di bypass gastrico o una fistola gastro-gastrica.

Se non emerge nulla anormale, si assicura inoltre che i pazienti abbiano completato il solito intervento con fattori di stile di vita (dieta e esercizio fisico) per l'effetto ottimizzato dell'intervento. I pazienti saranno informati che ci sono trattamenti farmacologici per la perdita di peso (nuovi farmaci che, tuttavia, non inclusi nella copertura ad alto costo per questa indicazione).

Se, dopo quanto sopra, vi è un accordo nel team multidisciplinare secondo cui la chirurgia di revisione può essere indicata e l'interesse per il trattamento ai fini della perdita di peso rimane, ai pazienti viene chiesto l'interesse nella partecipazione a questo studio.

I pazienti saranno accuratamente informati verbalmente durante una visita ambulatoriale e riceveranno informazioni scritte per la persona e un sacco di tempo per porre domande. Dopo un periodo ragionevole per la riflessione e l'opportunità di porre domande supplementari, viene firmato un consenso informato se l'atteggiamento rimane positivo.

Vengono ottenute informazioni di base e informazioni specifiche dello studio supplementare con questionari validati:

• Informazioni sui sintomi legati al cibo e il cosiddetto "scarico" con DSS (punteggio di gravità del dumping)
• Informazioni sui sintomi gastrointestinali con GSR (punteggio di valutazione dei sintomi gastrointestinali)
• I campioni di sangue nel registro di qualità Soreg sono prelevati in base alla routine clinica e alle informazioni cliniche su, ad esempio, sulle malattie attuali e sui farmaci.

Si svolge quindi la solita preparazione preoperatoria per la procedura, tra cui almeno 2 settimane di dieta a basso contenuto calorico per la perdita di peso preoperatoria. La procedura chirurgica del buco della serratura include:

1. L'intera costruzione di bypass gastrico è esposta e rilasciata da qualsiasi aderenza. Tutti gli arti dell'intestino tenue vengono misurati e valutati per la qualità.
2. Tutte o parti della prima parte dell'intestino (il cosiddetto arto Roux) viene resecato. Il motivo è che parti dell'intestino possono essere di scarsa qualità (ad esempio, colpite da aderenze o dilatate anormalmente). Questo può essere di circa 1,5 metri di intestino, che corrisponde al 10-25% dell'intera lunghezza dell'intestino tenue.

Tutte o parti della prima parte dell'entro roux saranno preservate se necessario per evitare di avere una lunghezza dell'intestino totale troppo breve.

La custodia gastrica dovrebbe essere piccola (<30 ml).

È costruita una nuova costruzione di bypass gastrico in cui l'arto Roux è lungo 1 metro e la sezione dell'intestino tenue dallo stomaco bypassato è lunga almeno 1,5 metri.

Durante l'operazione viene verificato che l'arto comune (con completo assorbimento di nutrienti) è lungo almeno 3 metri per evitare la malnutrizione.

. L'operazione viene eseguita in anestesia generale e si stima che il tempo per l'operazione stessa sia compresa tra 90 e 120 minuti. Dopo l'intervento chirurgico, il paziente viene mobilitato liberamente ed è autorizzato a bere liberamente. Normalmente, il paziente viene dimesso dal reparto il giorno dopo l'operazione se tutto è stato semplice. Si stima che il congedo per malattia sia compreso tra 2 e 3 settimane. I progressi della dieta a alimenti solidi regolari si svolgono più di un mese in base alla routine per la chirurgia di bypass gastrica primaria.

In che modo il progetto differisce dalle cure standard:

Di solito l'assistenza sanitaria è cauta su ulteriori interventi chirurgici nei pazienti che hanno riacquistato peso dopo bypass gastrico. Tuttavia, in alcune cliniche sono stati eseguiti interventi di revisione come "bypass gastrico distale" o altre ricostruzioni chirurgiche.

Il metodo chirurgico da studiare in questo progetto tiene conto della conoscenza recentemente raggiunta del meccanismo d'azione degli interventi chirurgici di bypass gastrico. Responsabile della prima parte dell'intestino tenue (1-1,5 metri) e eseguendo un "nuovo bypass gastrico", questo porta a:

1. Il cibo viene esposto all'intestino tenue più distale. L'esposizione distale è associata ad un aumento del rilascio di ormoni gastrointestinali (inclusi GLP-1 e PYY). Questi ormoni gastrointestinali segnalano la sazietà agiscono attraverso l'ipotalamo, e questo è un meccanismo di azione centrale nel bypass gastrico. È stato dimostrato che i pazienti con scarsa perdita di peso dopo bypass gastrico hanno una risposta debole in questo meccanismo e quelli con una buona perdita di peso hanno una forte segnalazione.
2. I succhi di bile e gastrici nel cosiddetto "arto bilio-pancreatico" che collega la parte bypassata dello stomaco con l'intestino tenue sono allungati. Ciò ha anche dimostrato di essere associato ad un aumento del rilascio di ormoni gastrointestinali (GLP-1, PYY) e una maggiore perdita di peso. I succhi di bile e gastrici nell'intestino senza alimenti concomitanti sono un forte fattore scatenante per il rilascio di segnali di sazietà.
3. Qualsiasi difetto nella costruzione di bypass gastrico primario che potrebbe contribuire a un modello alimentare "errato" (calorie più dolci, grasse e liquide associate all'aumento di peso).
4. La maggioranza assoluta dell'intestino tenue è preservata nella cavità addominale e è possibile il ripristino dell'anatomia.

Esperienza precedente con l'intervento:

In una serie di casi, condotto come progetto pilota presso l'ospedale universitario di Sahlgrenska di Göteborg, in Svezia, il ricercatore responsabile ha operato su una dozzina di pazienti con una revisione totale della costruzione di bypass gastrico. Molto spesso, era una situazione combinata con sospetta disfunzione del bypass gastrico e un effetto di peso insoddisfacente. In coloro che sono stati operati con la nuova tecnica, il peso è sceso in media da 127 a 101 kg (intervallo per la perdita di peso 2-54 kg) con diversi tempi di follow-up fino a diversi anni. La valutazione soggettiva dei pazienti era: due avevano uno sviluppo insolativo di peso (non perdita di peso molto o molto limitata, ma non è più continuo ad aumento di peso), gli altri erano parzialmente o completamente soddisfatti del loro sviluppo di peso.

Un paziente ha avuto molte aderenze nell'intestino tenue in relazione alla chirurgia di revisione e ha sviluppato nuovamente le aderenze, motivo per cui alla fine aveva bisogno di un intervento chirurgico per ripristinare l'anatomia normale dopo il bypass gastrico. Il ripristino dell'anatomia normale è quindi ancora possibile dopo questo tipo di chirurgia di revisione, poiché al massimo 1-1,5 m della lunghezza dell'intestino tenue (lunghezza normale 6-11 m) viene resecata.

In nessuno dei casi sottoposti a revisione totale abbiamo notato una tendenza a carenze nutrizionali oltre a ciò che si vede dopo il bypass gastrico primario. Non sono sorte gravi complicanze chirurgiche in relazione alla serie pilota.

Collezione dei dati:

• Peso, altezza, circonferenza della vita, pressione sanguigna
• Inventario delle comorbilità (ad es. farmaci per diabete, ipertensione, lipidi alti, apnea notturna, problemi articolari, infiammazione).
• Esami del sangue per comorbidità (glicemia a digiuno, HbA1c, insulina, lipidi nel sangue, HS-CRP e stato di sangue.
• Campionamento del sangue per vitamine e minerali.
• Questionari per la qualità della vita (standard per la chirurgia bariatrica)
• Ulteriori questionari specifici dello studio per la funzione alimentare e il dumping (DSS) e la funzione gastrointestinale (GSR)