Elektrisk kardioversion af nyligt opstået atrieflimren - tavse tromboemboliske hændelser, omvendt atrieflimren (ECAF-STAR)

Arbejdsplan Denne undersøgelse vil give information om forekomsten af ​​tavse cerebrale trombo-emboliske hændelser hos patienter med nyligt debut af AF, en population, som forventes at bestå hovedsageligt af paroxysmal AF-patienter.

Patienter med atrieflimren (AF) varighed mindre end 48 timer og som opfylder inklusions- og ikke eksklusionskriterier vil blive inkluderet i undersøgelsen af ​​en kardiolog på dagen for kardioversionen, og undersøgelsessygeplejersken vil blive underrettet om at planlægge undersøgelserne. Patienten vil gennemgå klinisk undersøgelse, klinisk anamnese vil blive taget og blodprøvetagning. Når 12-aflednings-EKG, ekkokardiografi, spørgeskemaer, telemetri og MR er udført, vil patienten blive elektrisk kardioverteret. Efter kardioversionen vil patienten igen blive genstand for ekkokardiografi af hjertet, blodprøvetagning, 12-aflednings-EKG og MR-hjerne. Patienten udskrives, men vil blive undersøgt ved ekkokardiografi af hjertet og MR-hjerne igen på dag 7 - 10. Herefter følges patienten i 30 dage - se flowchart.

Dagen for elkonvertering er defineret som dag 0.

3.1. VURDERING AF OMMODELNING/OMKØRT OMMODELNING 3.1.1. Elektrisk ombygning Standard 12-aflednings elektrokardiografi (EKG) ved hvert sundhedsbesøg. (Dag -1, Dag 0 før og umiddelbart efter DCC, Dag 0 ved udskrivelse, Dag 7-10 og 30). Optaget med automatisk analyse af intervaller, Papirhastighed 50 mm/sek.

O Data, der skal indsamles: Rytme, hjertefrekvens, P-bølgevarighed og amplitude.

3.1.2. Funktionel ombygning (Ekkokardiografisk analyse) - Ca. 1. Venstre og højre atrielle dimensioner og volumener 53. Global venstre atriel funktion, venstre atriel ejektionsfraktion: (vurderet ved 2D og speckle tracking )53, 54 Venstre ventrikel ejektionsfraktion og venstre ventrikel diastolisk funktion (transmitral hastigheder, E/E' indeks)53-56 O Ekkokardiografiske data vil blive indsamlet og gemt i den rutinemæssigt anvendte database på afdelingen for Klinisk Fysiologi og som råbilleder i en separat database dedikeret til undersøgelsen (i efterforskernes varetægt) til offline gennemgang og målinger. Core-laboratoriet i Uppsala vil udføre alle analyser.

O Tidspunkt for indsamling: før elkonvertering, inden for 24 timer efter elkonvertering og på dag 7 - 10 efter elkonvertering.

3.1.3.Neurohormonelle - inflammatoriske indekser, hjertebiomarkører, vasoaktive peptider.

Højfølsom hjertetroponin T (hsTnT) og N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid (Nt-proBNP) vil blive målt som følsomme og specifikke markører for hjerteskade ⁄ belastning ⁄ fyldningstryk og B-type natriuretiske peptidniveauer korrelerer med AF-byrde hos patienter med lone AF og er en stærk prædiktor for tilbagevendende arytmi efter ablation. (Et stabilt fragment af vasoaktivt peptid, C-terminal -proendothelin-1, vil blive målt på grund af dets relation til gentagelse af AF, som kan være en risikofaktor for emboli og på grund af dets mulige rolle i patogenesen og tilbagefald af AF, og sammenhæng med atriel dilatation, fibrose og hypertrofi, som kan bidrage til AF persistens og emboli) C-reaktivt protein (CRP) Interleukin-662-65 Rutinemæssige blodprøver: (Hb, blodplader, antal hvide blodlegemer, Na, K, kreatinin , international normaliseret ratio (INR), thyreoidea-stimulerende hormon (TSH), fri-T4): kun én gang før kardioversion.

O Blodprøvetagning: Dag 0 før (prøve 1) og 4 + 1 time efter kardioversion på tidspunktet for MR nr. 2 før udskrivelse (prøve 2) og dag 7-10 (prøve 3). Kernelaboratoriet i Uppsala vil lave al analyse.

3.2. RYTMEOVERVÅGNING O Kontinuerlig EKG-monitorering O Under og efter kardioversion skal udskrives fra cardioverter eller telemetri eller 7 - 10 dages Holter.

O 7-dages Holter overvågning. Påbegyndes på dag 0 før kardioversion i 7 dage. Core-laboratoriet i Uppsala vil udføre alle analyser.

12 afledningers EKG-optagelse Som ovenfor og ved symptomer, der indikerer tilbagefald af AF.

Data, der skal indsamles:

Tid til første P-bølge for at vurdere sinusknudegendannelse efter DC og tid til øjeblikkelig gentagelse af AF.

AF-byrde (defineret som total tid i AF i løbet af de første 7 dage) Tid til første AF-tilbagefald (vedvarende AF; varighed >30 sekunder i løbet af de første 7 dage, derefter ved første symptom på AF bekræftet på EKG) Antal vedvarende og ikke-vedvarende AF-episoder i løbet af de første 7 dage Middel, median - varighedsområde for AF-episoder i løbet af de første 7 dage

3.3. VURDERING AF TROMBOEMBOLISKE BIOMARKØRER, MENTALE TESTS OG CEREBRALE ISÆMISKE BEGIVENHEDER

3.3.1. Biomarkører Koagulationsaktivitet ved at analysere plasmamarkører for thrombinaktivitet (P-selectin, d-dimer og prothrombin fragment 1+2, von Willebrand faktor antigen (vWF-Ag)) og faktor VIII:C.

Aktiv fibrinolyse (plasmin-alfa 2-plasminhæmmerkompleks: PIC) P-fibrinogen og P-Fibrin Blodpladeaktivitet (blodpladefaktor 4: PF4). Hjerneskademarkører: S100 Blodprøvetagning som ovenfor.

3.3.2. Neurologisk/kognitiv vurdering National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): Standardiseret vurdering af neurologisk deficit66.

Skal udføres: Dag 0 før kardioversion, dag 7-10, dag 30 og når klinisk tydelig cerebrovaskulær hændelse.

Mini-Mental-Test (Mini Mental State Examination, MMSE) og Trail Making Test A og B (TMT A og B) Skal udføres: Dag 0 før kardioversion, Dag 7-10, Dag 30 og hvis klinisk tydelig cerebrovaskulær hændelse.

3.3.3. Hjernemagnetisk resonansbilleddannelse. MR udføres til vurdering af stille tromboemboli, der defineres som 2-3 mm eller større læsion med begrænset diffusion på MR med diffusionsvægtet sekvens.51,71-75 Tavse eller klinisk tydelige cerebrovaskulære hændelser, der forekommer under kardioversion, vil blive detekteret og vil i sidste ende ikke tælles som sent kommende emboli i forhold til omvendt remodeling.

Skal udføres: Før og inden for 24 timer efter DCC, på dag 0 og på dag 7 - 10 efter DCC.

Data, der skal indsamles: tilstedeværelse, størrelse, antal og vaskulær fordeling af enhver fokal abnormitet i overensstemmelse med embolisk læsion.

Teknik til MR uden kontrastindsprøjtning:

Sænk T2 eller T1 for at placere og opnå tværgående skiver med høj reproducerbarhed.

"DWI" tværgående, 5 mm skiver, b=0 og b=1000, beregning af "ADC" kort, normalt automatisk ved scanner T2 tse/fse tværgående, 5 mm skiver T2 FLAIR tværgående, 5 mm skiver

4. Statistisk analyse, prøvestørrelse, datahåndtering Dette pilotstudie vil give information om forekomsten af ​​tavse cerebrale tromboemboliske hændelser og associerede kliniske variabler, der kan påvirke resultatet, hos patienter med nyligt debut AF, som forventes hovedsageligt at lide af paroxysmal AF.

Baseret på tidligere rapporter om patienter, der har gennemgået MR før og efter AF-ablationer, varierer procentdelen af ​​patienter med kroniske cerebrale læsioner påvist på MR ved baseline meget fra 4 til 79 %, hvor 10 % er det mest repræsentative tal for patienter med paroxysmal AF. Tidligere observationer har rapporteret varierende frekvenser af nye tavse cerebrale læsioner på MR efter AF-ablation (4-38 %), koronar angiografi (10 %) og retrograd aortakateterisering af patienter med aortaklapstenose (22 %). Nye asymptomatiske cerebrale iskæmiske læsioner hos patienter, der gennemgår AF-ablation, er blevet rapporteret efter brug af irrigerede radiofrekvenskatetre (7-11 %), den mest almindelige rutinemæssige ablationsprocedure og endda en højere frekvens af læsioner (37 %) ved brug af en specialiseret cirkulært RF ablationskateter. Baseret på disse observationer hævdede efterforskerne, at en 20 % stigning i forekomsten af ​​nye asymptomatiske cerebrale iskæmiske læsioner hos patienter, der gennemgår DC-kardioversion, ville være klinisk signifikant og berettige alternative rutiner for kardioversioner.

Bestemmelse af prøvestørrelse I betragtning af en stigning på 20 % (dvs. fra 10 % ved baseline til 30 %) i forekomsten af ​​tavse cerebrale læsioner efter elektrisk kardioversion, er det nødvendige antal patienter til at forkaste nulhypotesen med 90 % effekt og med en signifikans på 0,05 niveau (tosidet) er 35. For at give mulighed for frafald vil 40 patienter blive inkluderet i undersøgelsen. Prøvestørrelsesberegningerne blev udført i softwaren "nQuery Advisor" version 7.0.

Det er rimeligt at udføre en pilotundersøgelse af 40 patienter, for at få en indikation af antallet af tavse cerebrale hændelser. I alt 70 patienter vil blive screenet for at sikre, at 40 patienter forbliver i sinusrytme mindst 7 dage efter kardioversion.

Kategoriske variable vil blive rapporteret som tællinger og procenter, mens kontinuerte variabler som middelværdier og standardafvigelser (SD) eller medianer og interkvartilintervaller, alt efter hvad der er relevant.

Forholdet mellem kliniske variabler (kvalificerende historievarighed af AF, AF-varighed, CHADS2VASC-score, biomarkører, konvertering til sinusrytme, venstre forkammerfunktion og venstre forkammervolumen), forvirrende variabler og forekomst af nye tavse cerebrale iskæmiske læsioner på dag 1 og 7- 10 post MR vil blive testet i en multipel logistisk regressionsmodel ved hjælp af en trinvis udvælgelsesprocedure (p<0,05). Modellen vil blive valideret ved hjælp af bootstrapping.

Antallet af nye tavse cerebrale iskæmiske læsioner vil blive modelleret som giftige eller negative binomiale regressionsmodeller, alt efter hvad der er relevant.

Mediankoncentrationer af biomarkørerne vil blive sammenlignet med baseline-niveauer ved ikke-parametrisk Wilcoxon rank-sum test eller Kruskal-Wallis test, når det er relevant.

Sammenhængen mellem biomarkørkoncentrationer og ny embolisk læsion vil blive evalueret over en opfølgningsperiode på 7-10 dage. Sammenhængen mellem basislinjekoncentrationen af ​​hver biomarkør og ny embolisk læsion vil blive vurderet ved hjælp af univariable Cox proportional hazards-modeller. Biomarkører vil blive modelleret som kontinuerlige variable (udtrykt som 1 SD-tilvækst), da lineariteten af ​​faren vil blive testet ved passende transformation ved brug af begrænsede kubiske splines for at tage højde for mulige ikke-lineære sammenhænge. Cox multivariable modeller vil blive udført for at evaluere den uafhængige prognostiske værdi af hver biomarkør separat; justering for basislinjekovariater viste sig som statistisk signifikant fra en trinvis udvælgelsesprocedure (p < 0,05). Efterforskerne vil også undersøge, om tilføjelsen af ​​forskellige kombinationer af biomarkørerne forbedrer diskriminationen af ​​modellen. Den uafhængige prognostiske værdi af hver biomarkør på ny embolisk læsion vil blive vurderet af univariable og multivariable Cox-modeller.

Hver biomarkør målt ved baseline, dag 1 før og umiddelbart efter DCC, ved udskrivelse, efter 7 - 10 dage og 1 måned vil blive analyseret grafisk over tid på patientniveau samt ved opsummerende statistik.

Alle sandsynlighedsværdier er to-halede, og 95 % konfidensintervaller (CI'er) vil blive beregnet. På grund af denne undersøgelses eksplorative karakter vil der ikke blive foretaget justeringer for mangfoldigheden af ​​statistiske analyser.

En 2-sidet P-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

5. Klinisk betydning Det er af afgørende betydning at vurdere, om elektrisk kardioversion udført inden for 48 timer efter AF-start, uden forudgående oral antikoagulering, resulterer i stille slagtilfælde, da det er den nuværende kliniske rutine, og ingen videnskabelige data er tilgængelige.

En 20 % stigning i forekomsten af ​​nye asymptomatiske cerebrale iskæmiske læsioner hos patienter, der gennemgår DC cardioversion, er i denne undersøgelse defineret som klinisk signifikant. Hvis der kan identificeres andre kardioversionsstrategier, der resulterer i 10 % lavere forekomst af hændelser, kan dette tal betragtes som klinisk signifikant.