Kardiowersja elektryczna niedawno ujawnionego migotania przedsionków — nieme zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, odwrócona przebudowa przedsionków (ECAF-STAR)

Plan pracy Niniejsze badanie dostarczy informacji na temat częstości występowania niemych mózgowych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z niedawno rozpoznanym AF, w populacji, która powinna składać się głównie z pacjentów z napadowym AF.

Pacjenci z migotaniem przedsionków (AF) trwającym krócej niż 48 godzin i spełniający kryteria włączenia, a nie wyłączenia zostaną włączeni do badania przez kardiologa w dniu kardiowersji, a pielęgniarka badająca zostanie powiadomiona o zaplanowaniu badań. Pacjent zostanie poddany badaniu klinicznemu, zostanie pobrany wywiad i pobranie krwi. Po wykonaniu 12-odprowadzeniowego EKG, echokardiografii, kwestionariuszy, telemetrii i rezonansu magnetycznego pacjent zostanie poddany kardiowersji elektrycznej. Po kardiowersji pacjent ponownie zostanie poddany badaniu echokardiograficznemu serca, pobraniu krwi, 12-odprowadzeniowemu EKG i rezonansowi magnetycznemu mózgu. Pacjent zostaje wypisany, ale zostanie ponownie poddany badaniu echokardiograficznemu serca i rezonansu magnetycznego mózgu w dniach 7-10. Następnie pacjent będzie obserwowany przez 30 dni - patrz schemat.

Dzień kardiowersji jest określany jako dzień 0.

3.1. OCENA PRZEBUDOWY/ODWRÓCONEJ PRZEBUDOWY 3.1.1. Przebudowa elektryczna Standardowa elektrokardiografia 12-odprowadzeniowa (EKG) podczas każdej wizyty w placówce służby zdrowia. (Dzień -1, dzień 0 przed i bezpośrednio po DCC, dzień 0 przy wypisie, dzień 7-10 i 30). Rejestrowane z automatyczną analizą interwałów, Prędkość papieru 50 mm/sek.

O Dane do zebrania: Rytm, tętno, czas trwania załamka P i amplituda.

3.1.2. Przebudowa funkcjonalna (analiza echokardiograficzna) - Zał. 1. Wymiary i objętości lewego i prawego przedsionka 53. Ogólna funkcja lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewego przedsionka: (oceniana metodą 2D i śledzenia plamek)53,54 Frakcja wyrzutowa lewej komory i funkcja rozkurczowa lewej komory (prędkości transmitralne, wskaźnik E/E')53-56 O Dane echokardiograficzne zostaną zebrane i przechowywane w rutynowo używanej bazie danych Zakładu Fizjologii Klinicznej oraz jako surowe obrazy w oddzielnej bazie danych przeznaczonej do badania (pod opieką badaczy) do przeglądu i pomiarów offline. Laboratorium Core w Uppsali wykona wszystkie analizy.

O Czas pobrania: przed kardiowersją, w ciągu 24 godzin po kardiowersji oraz w dniach 7 - 10 po kardiowersji.

3.1.3.Neurohormonalne - wskaźniki stanu zapalnego, biomarkery sercowe, peptydy wazoaktywne.

Wysokoczułe troponina sercowa T (hsTnT) i N-końcowy pro-mózgowy peptyd natriuretyczny (Nt-proBNP) zostaną zmierzone jako czułe i swoiste markery uszkodzenia serca ⁄ naprężenia ⁄ ciśnienia napełniania i poziomy peptydu natriuretycznego typu B korelują z obciążeniem AF u pacjentów z samotnym AF i jest silnym predyktorem nawrotów arytmii po ablacji. (Stabilny fragment wazoaktywnego peptydu, C-końcowa -proendotelina-1, będzie mierzony ze względu na jego związek z nawrotem AF, który może być czynnikiem ryzyka zatorowości oraz ze względu na jego możliwą rolę w patogenezie i nawrotach AF, oraz związku z rozszerzeniem, włóknieniem i przerostem przedsionków, co może przyczyniać się do utrzymywania się AF i zatorowości) Białko C-reaktywne (CRP) Interleukina-662-65 Rutynowe badania krwi: (Hb, płytki krwi, liczba białych krwinek, Na, K, kreatynina , międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), hormon tyreotropowy (TSH), wolna T4): tylko raz przed kardiowersją.

O Badanie krwi: dzień 0 przed (próbka 1) i 4 + 1 godzina po kardiowersji w czasie MRI nr 2 przed wypisem (próbka 2) i 7-10 dzień (próbka 3). Główne laboratorium w Uppsali wykona wszystkie analizy.

3.2. MONITOROWANIE RYTMU O Ciągłe monitorowanie EKG O W trakcie i po kardiowersji do wydrukowania z kardiowertera lub telemetrii lub 7 - 10 dni Holtera.

O 7-dniowe monitorowanie metodą Holtera. Należy rozpocząć w dniu 0 przed kardiowersją przez 7 dni. Laboratorium Core w Uppsali wykona wszystkie analizy.

Zapis EKG 12 odprowadzeń Jak wyżej i przy objawach wskazujących na nawrót AF.

Dane do zebrania:

Czas do pierwszego załamka P w celu oceny regeneracji węzła zatokowego po DC i czas do natychmiastowego nawrotu AF.

Obciążenie AF (zdefiniowane jako całkowity czas AF w ciągu pierwszych 7 dni) Czas do pierwszego nawrotu AF (utrzymujące się AF; czas trwania >30 sekund w ciągu pierwszych 7 dni, następnie pierwszy objaw AF potwierdzony w EKG) Liczba utrzymujących się i nieutrzymujących się AF Epizody AF w ciągu pierwszych 7 dni Średnia, mediana - zakres czasu trwania epizodów AF w ciągu pierwszych 7 dni

3.3. OCENA BIOMARKERÓW ZAKRZEPOWYCH, TESTÓW PSYCHICZNYCH I ZDARZEŃ NIEDRZEWNYCH MÓZGU

3.3.1. Biomarkery Aktywność krzepnięcia poprzez analizę markerów osocza pod kątem aktywności trombiny (P-selektyna, d-dimer i fragment protrombiny 1+2, antygen czynnika von Willebranda (vWF-Ag)) i czynnika VIII:C.

Aktywna fibrynoliza (kompleks plazmina-alfa 2-inhibitor plazminy: PIC) P-fibrynogen i P-fibryna Aktywność płytek krwi (czynnik płytkowy 4: PF4). Markery uszkodzenia mózgu: S100 Badanie pobierania krwi jak wyżej.

3.3.2. Ocena neurologiczna/poznawcza Skala Udaru Udarowego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS): Standaryzowana ocena deficytu neurologicznego66.

Do wykonania: Dzień 0 przed kardiowersją, Dzień 7-10, Dzień 30 oraz gdy klinicznie widoczne zdarzenie naczyniowo-mózgowe.

Mini-Test Psychiczny (Mini Mental State Examination, MMSE) i Test Łączenia Psychicznego A i B (TMT A i B) Do wykonania: dzień 0 przed kardiowersją, dzień 7-10, dzień 30 i jeśli klinicznie widoczne zdarzenie naczyniowo-mózgowe.

3.3.3. Rezonans magnetyczny mózgu. MRI wykonuje się w celu oceny niemej choroby zakrzepowo-zatorowej, którą definiuje się jako 2-3 mm lub większą zmianę z ograniczoną dyfuzją w MRI z sekwencją ważoną dyfuzją.51,71-75 Ciche lub jawne klinicznie zdarzenia naczyniowo-mózgowe występujące podczas kardiowersji zostaną wykryte i ostatecznie nie będą liczone jako późne nadchodzące zatory w odniesieniu do odwrotnej przebudowy.

Do wykonania: Przed iw ciągu 24 godzin po DCC, w dniu 0 oraz w dniach 7-10 po DCC.

Dane do zebrania: obecność, rozmiar, liczba i rozmieszczenie naczyniowe wszelkich nieprawidłowości ogniskowych zgodnych ze zmianą zatorową.

Technika badania MRI bez wstrzyknięcia kontrastu:

Zwiń T2 lub T1, aby ustawić i uzyskać przekroje poprzeczne o wysokiej powtarzalności.

„DWI” poprzeczny, plasterki 5 mm, b=0 och b=1000, obliczanie map „ADC”, zwykle automatyczne przez skaner T2 tse/fse poprzeczny, plasterki 5 mm T2 FLAIR poprzeczny, plasterki 5 mm

4. Analiza statystyczna, wielkość próby, przetwarzanie danych To badanie pilotażowe dostarczy informacji na temat częstości występowania niemych mózgowych incydentów zakrzepowo-zatorowych i powiązanych zmiennych klinicznych, które mogą wpływać na wynik u pacjentów z AF o świeżym początku, u których oczekuje się, że będą cierpieć głównie z powodu napadowego AF.

Na podstawie wcześniejszych doniesień o pacjentach poddawanych badaniu MRI przed i po ablacji AF odsetek pacjentów z przewlekłymi zmianami mózgowymi wykrytymi w MRI na początku badania waha się w szerokim zakresie od 4 do 79%, przy czym 10% jest najbardziej reprezentatywną wartością dla pacjentów z napadowym AF. Wcześniejsze obserwacje wykazały zmienną częstość występowania nowych niemych zmian mózgowych w MRI po ablacji AF (4-38%), angiografii wieńcowej (10%) i wstecznym cewnikowaniu aorty u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej (22%). Donoszono o nowych bezobjawowych zmianach niedokrwiennych mózgu u pacjentów poddawanych ablacji AF po zastosowaniu irygowanych cewników o częstotliwości radiowej (RF) (7-11%), najbardziej powszechnej rutynowej procedurze ablacji, a nawet większej częstości zmian (37%) przy użyciu specjalistyczny okrągły cewnik do ablacji RF. Na podstawie tych obserwacji badacze argumentowali, że 20-procentowy wzrost częstości występowania nowych bezobjawowych zmian niedokrwiennych mózgu u pacjentów poddawanych kardiowersji DC byłby klinicznie istotny i uzasadnia alternatywne procedury kardiowersji.

Określenie wielkości próby Biorąc pod uwagę 20% wzrost (tj. z 10% na początku badania do 30%) częstości występowania niemych uszkodzeń mózgu po kardiowersji elektrycznej, liczba pacjentów wymagana do odrzucenia hipotezy zerowej z mocą 90% i istotnością 0,05 poziom (dwustronny) wynosi 35. Aby umożliwić rezygnację z badania, do badania zostanie włączonych 40 pacjentów. Obliczenia wielkości próby przeprowadzono w oprogramowaniu „nQuery Advisor” w wersji 7.0.

Rozsądne jest przeprowadzenie badania pilotażowego na 40 pacjentach, aby uzyskać informację o liczbie niemych zdarzeń mózgowych. W sumie 70 pacjentów zostanie poddanych badaniu przesiewowemu, aby upewnić się, że u 40 pacjentów utrzyma się rytm zatokowy przez co najmniej 7 dni po kardiowersji.

Zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako liczebności i procenty, podczas gdy zmienne ciągłe jako średnie i odchylenia standardowe (SD) lub mediany i rozstępy międzykwartylowe, zależnie od przypadku.

Związek między zmiennymi klinicznymi (czas trwania AF w wywiadzie, czas trwania AF, wynik CHADS2VASC, biomarkery, konwersja do rytmu zatokowego, czynność lewego przedsionka i objętość lewego przedsionka), zmienne zakłócające i częstość występowania nowych niemych zmian niedokrwiennych mózgu w dniu 1. i 7. 10 po MR zostanie przetestowany w modelu wielokrotnej regresji logistycznej, z zastosowaniem procedury selekcji krokowej (p<0,05). Model zostanie zweryfikowany za pomocą ładowania początkowego.

Liczba nowych niemych zmian niedokrwiennych mózgu będzie modelowana jako modele regresji poissona lub ujemnej regresji dwumianowej, zależnie od przypadku.

Mediany stężeń biomarkerów zostaną porównane z poziomami wyjściowymi za pomocą nieparametrycznego testu sumy rang Wilcoxona lub testu Kruskala-Wallisa, jeśli to właściwe.

Związek między stężeniami biomarkerów a nową zmianą zatorową zostanie oceniony w okresie obserwacji trwającym 7-10 dni. Związek między wyjściowym stężeniem każdego biomarkera a nową zmianą zatorową zostanie oceniony za pomocą jednowymiarowych modeli proporcjonalnego ryzyka Coxa. Biomarkery będą modelowane jako zmienne ciągłe (wyrażone jako przyrost o 1 SD), ponieważ liniowość zagrożenia zostanie przetestowana przez odpowiednie przekształcenie przy użyciu ograniczonych splajnów sześciennych w celu uwzględnienia możliwych zależności nieliniowych. Modele wielowymiarowe Coxa zostaną wykonane w celu oceny niezależnej wartości prognostycznej każdego biomarkera z osobna; dostosowanie do wyjściowych współzmiennych okazało się statystycznie istotne w procedurze stopniowej selekcji (p < 0,05). Badacze zbadają również, czy dodanie różnych kombinacji biomarkerów poprawia dyskryminację modelu. Niezależna wartość prognostyczna każdego biomarkera dla nowej zmiany zatorowej zostanie oceniona za pomocą jedno- i wielowymiarowych modeli Coxa.

Każdy biomarker mierzony na początku badania, w dniu 1. przed DCC i bezpośrednio po nim, przy wypisie, po 7–10 dniach i 1 miesiącu zostanie poddany analizie graficznej w czasie na poziomie pacjenta, jak również w formie statystyk podsumowujących.

Wszystkie wartości prawdopodobieństwa są dwustronne i zostaną obliczone 95% przedziały ufności (CI). Ze względu na eksploracyjny charakter tego badania nie zostaną wprowadzone korekty ze względu na mnogość analiz statystycznych.

Dwustronna wartość P <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.

5. Znaczenie kliniczne Niezwykle ważna jest ocena, czy kardiowersja elektryczna wykonana w ciągu 48 godzin od wystąpienia AF, bez wcześniejszej doustnej antykoagulacji, powoduje nieme udary, ponieważ jest to obecnie rutynowa praktyka kliniczna i brak jest dostępnych danych naukowych.

20% wzrost częstości występowania nowych bezobjawowych zmian niedokrwiennych mózgu u pacjentów poddawanych kardiowersji DC został w tym badaniu określony jako klinicznie istotny. Jeśli można zidentyfikować inne strategie kardiowersji, które skutkują zmniejszeniem częstości zdarzeń o 10%, liczbę tę można uznać za istotną klinicznie.