Elektrische Kardioversion bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern – Stille thromboembolische Ereignisse, Reverse Atrial Remodeling (ECAF-STAR)

Arbeitsplan Diese Studie wird Informationen über das Auftreten stiller zerebraler thromboembolischer Ereignisse bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern liefern, einer Population, die voraussichtlich hauptsächlich aus Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern bestehen wird.

Patienten mit einer Dauer von Vorhofflimmern (AF) von weniger als 48 Stunden, die die Einschluss- und nicht die Ausschlusskriterien erfüllen, werden am Tag der Kardioversion von einem Kardiologen in die Studie aufgenommen, und die Studienkrankenschwester wird benachrichtigt, um die Untersuchungen zu planen. Der Patient wird klinisch untersucht, die Anamnese erhoben und Blut entnommen. Sobald 12-Kanal-EKG, Echokardiographie, Fragebögen, Telemetrie und MR durchgeführt wurden, wird der Patient elektrisch kardiovertiert. Nach der Kardioversion wird der Patient erneut einer Echokardiographie des Herzens, einer Blutentnahme, einem 12-Kanal-EKG und einer MR-Gehirnuntersuchung unterzogen. Der Patient wird entlassen, wird aber an den Tagen 7 bis 10 erneut mittels Echokardiographie des Herzens und des MR-Gehirns untersucht. Danach wird der Patient 30 Tage lang nachbeobachtet – siehe Flussdiagramm.

Der Tag der Kardioversion ist als Tag 0 definiert.

3.1. BEWERTUNG DES UMBAUS/UMGEKEHRTEN UMBAUS 3.1.1. Elektrische Umgestaltung Standardmäßige 12-Kanal-Elektrokardiographie (EKG) bei jedem Arztbesuch. (Tag –1, Tag 0 vor und unmittelbar nach DCC, Tag 0 bei der Entlassung, Tag 7–10 und 30). Aufzeichnung mit automatischer Auswertung der Intervalle, Papiergeschwindigkeit 50 mm/Sek.

O Zu erfassende Daten: Rhythmus, Herzfrequenz, Dauer und Amplitude der P-Welle.

3.1.2. Funktionelle Umgestaltung (Echokardiographische Analyse) - App. 1. Abmessungen und Volumina des linken und rechten Vorhofs 53. Globale linksatriale Funktion, linksatriale Ejektionsfraktion: (bewertet durch 2D und Speckle-Tracking)53, 54 Linksventrikuläre Ejektionsfraktion und linksventrikuläre diastolische Funktion (Übertragungsgeschwindigkeiten, E/E'-Index)53-56 O Echokardiographische Daten werden gesammelt und gespeichert in der routinemäßig verwendeten Datenbank der Abteilung für klinische Physiologie und als Rohbilder in einer separaten Datenbank, die der Studie gewidmet ist (in der Obhut der Prüfärzte), zur Offline-Überprüfung und Messung. Das Kernlabor in Uppsala führt alle Analysen durch.

O Entnahmezeitpunkt: vor der Kardioversion, innerhalb von 24 h nach der Kardioversion und am 7. – 10. Tag nach der Kardioversion.

3.1.3.Neurohormonal – Entzündungsindizes, kardiale Biomarker, vasoaktive Peptide.

Hochempfindliches kardiales Troponin T (hsTnT) und N-terminales natriuretisches Pro-Gehirn-Peptid (Nt-proBNP) werden als sensitive und spezifische Marker für Herzverletzungen ⁄ Belastung ⁄ Füllungsdrücke und natriuretische Peptidspiegel vom B-Typ gemessen, die mit der AF-Belastung korrelieren bei Patienten mit einzelem Vorhofflimmern und ist ein starker Prädiktor für rezidivierende Arrhythmie nach Ablation. (Ein stabiles Fragment des vasoaktiven Peptids, C-terminal -Proendothelin-1, wird gemessen wegen seiner Beziehung zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern, das ein Risikofaktor für eine Embolie sein kann, und wegen seiner möglichen Rolle bei der Pathogenese und dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern, und der Assoziation mit atrialer Dilatation, Fibrose und Hypertrophie, die zur Persistenz von Vorhofflimmern und Embolie beitragen können) C-reaktives Protein (CRP) Interleukin-662-65 , International Normalized Ratio (INR), Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH), freies T4: nur einmal vor Kardioversion.

O Blutentnahmetest: Tag 0 vor (Probe 1) und 4 + 1 Stunden nach Kardioversion zum Zeitpunkt für MRT Nr. 2 vor der Entlassung (Probe 2) und Tag 7-10 (Probe 3). Das Kernlabor in Uppsala führt alle Analysen durch.

3.2. RHYTHMUSÜBERWACHUNG O Kontinuierliche EKG-Überwachung O Während und nach der Kardioversion zum Ausdrucken vom Kardioverter oder Telemetrie oder 7- bis 10-Tage-Holter.

O 7-Tage-Holter-Überwachung. Beginn an Tag 0 vor der Kardioversion für 7 Tage. Das Kernlabor in Uppsala führt alle Analysen durch.

12-Kanal-EKG-Aufzeichnung Wie oben und bei Symptomen, die auf ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern hinweisen.

Zu erhebende Daten:

Zeit bis zur ersten P-Welle zur Beurteilung der Sinusknotenerholung nach DC und Zeit bis zum sofortigen Wiederauftreten von AF.

AF-Belastung (definiert als Gesamtzeit in AF während der ersten 7 Tage) Zeit bis zum ersten AF-Rezidiv (anhaltendes AF; Dauer > 30 Sekunden während der ersten 7 Tage, dann beim ersten Symptom von AF im EKG bestätigt) Anzahl von anhaltenden und nicht anhaltenden Vorhofflimmern-Episoden während der ersten 7 Tage Mittelwert, Median – Bereich der Dauer der Vorhofflimmern-Episoden während der ersten 7 Tage

3.3. BEWERTUNG VON THROMBOEMBOLEN BIOMARKERN, MENTALTESTS UND ZEREBRALEN ISCHÄMISCHEN EREIGNISSEN

3.3.1. Biomarker Gerinnungsaktivität durch Analyse von Plasmamarkern für Thrombinaktivität (P-Selektin, d-Dimer und Prothrombinfragment 1+2, von-Willebrand-Faktor-Antigen (vWF-Ag)) und Faktor VIII:C.

Aktive Fibrinolyse (Plasmin-Alpha-2-Plasmin-Inhibitor-Komplex: PIC) P-Fibrinogen und P-Fibrin Thrombozytenaktivität (Thrombozytenfaktor 4: PF4). Hirnschädigungsmarker: S100 Blutentnahmetest wie oben.

3.3.2. Neurologische/kognitive Beurteilung National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): Standardisierte Beurteilung des neurologischen Defizits66.

Durchzuführen: Tag 0 vor der Kardioversion, Tag 7–10, Tag 30 und bei klinisch offensichtlichem zerebrovaskulärem Ereignis.

Mini-Mental-Test (Mini Mental State Examination, MMSE) und Trail Making Test A und B (TMT A und B) Durchzuführen: Tag 0 vor Kardioversion, Tag 7-10, Tag 30 und bei klinisch evidentem zerebrovaskulärem Ereignis.

3.3.3. Magnetresonanztomographie des Gehirns. Eine MRT wird zur Beurteilung einer stummen Thromboembolie durchgeführt, die als 2-3 mm oder größere Läsion mit eingeschränkter Diffusion im MRT mit diffusionsgewichteter Sequenz definiert ist.51,71-75 Stille oder klinisch offensichtliche zerebrovaskuläre Ereignisse, die während der Kardioversion auftreten, werden erkannt und eventuell nicht als spät auftretende Emboli in Bezug auf das Reverse Remodeling gezählt.

Durchzuführen: Vor und innerhalb von 24 Stunden nach DCC, an Tag 0 und an Tag 7 - 10 nach DCC.

Zu erhebende Daten: Vorhandensein, Größe, Anzahl und vaskuläre Verteilung jeglicher fokaler Anomalien, die mit einer embolischen Läsion übereinstimmen.

Technik für MRT ohne Kontrastmittelinjektion:

Sagen Sie T2 oder T1, um transversale Schichten mit hoher Reproduzierbarkeit zu positionieren und zu erhalten.

„DWI“ transversal, 5 mm Schichten, b=0 und b=1000, Berechnung von „ADC“-Karten, normalerweise automatisch durch Scanner T2 tse/fse transversal, 5 mm Schichten T2 FLAIR transversal, 5 mm Schichten

4. Statistische Analyse, Stichprobengröße, Datenhandhabung Diese Pilotstudie wird Informationen über die Inzidenz stiller zerebraler thromboembolischer Ereignisse und damit verbundener klinischer Variablen liefern, die das Ergebnis bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern beeinflussen können, von denen zu erwarten ist, dass sie hauptsächlich an paroxysmalem Vorhofflimmern leiden.

Basierend auf früheren Berichten von Patienten, die sich vor und nach AF-Ablationen einer MRT unterziehen, schwankt der Prozentsatz der Patienten mit chronischen zerebralen Läsionen, die zu Studienbeginn im MRT entdeckt wurden, stark von 4 bis 79 %, wobei 10 % die repräsentativste Zahl für Patienten mit paroxysmalem AF ist. Frühere Beobachtungen haben unterschiedliche Häufigkeiten neuer stiller zerebraler Läsionen im MRT nach AF-Ablation (4-38 %), Koronarangiographie (10 %) und retrograder Aortenkatheterisierung von Patienten mit Aortenklappenstenose (22 %) berichtet. Neue asymptomatische zerebrale ischämische Läsionen bei Patienten, die sich einer AF-Ablation unterziehen, wurden nach der Verwendung von gespülten Hochfrequenzkathetern (RF) (7-11 %), dem häufigsten routinemäßigen Ablationsverfahren, und sogar eine höhere Häufigkeit von Läsionen (37 %) bei a spezialisierter kreisförmiger HF-Ablationskatheter. Basierend auf diesen Beobachtungen argumentierten die Forscher, dass ein 20 %iger Anstieg der Inzidenz neuer asymptomatischer zerebraler ischämischer Läsionen bei Patienten, die sich einer DC-Kardioversion unterziehen, klinisch signifikant wäre und alternative Routinen für Kardioversionen rechtfertigen würde.

Bestimmung der Stichprobengröße Unter Berücksichtigung eines 20 %igen Anstiegs (d. h. von 10 % beim Ausgangswert auf 30 %) der Inzidenz stiller zerebraler Läsionen nach elektrischer Kardioversion ist die erforderliche Anzahl von Patienten erforderlich, um die Nullhypothese mit 90 %iger Aussagekraft und einer Signifikanz von 0,05 abzulehnen Stufe (zweiseitig) ist 35. Um Studienabbrüche zu berücksichtigen, werden 40 Patienten in die Studie aufgenommen. Die Stichprobenumfangsberechnungen wurden in der Software „nQuery Advisor“ Version 7.0 durchgeführt.

Es ist sinnvoll, eine Pilotstudie mit 40 Patienten durchzuführen, um einen Hinweis auf die Anzahl stiller zerebraler Ereignisse zu erhalten. Insgesamt 70 Patienten werden untersucht, um sicherzustellen, dass 40 Patienten mindestens 7 Tage nach der Kardioversion im Sinusrhythmus bleiben.

Kategoriale Variablen werden als Anzahl und Prozentsätze gemeldet, während kontinuierliche Variablen je nach Bedarf als Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) oder Mediane und Interquartilbereiche angegeben werden.

Die Beziehung zwischen klinischen Variablen (qualifizierende Anamnesedauer von AF, AF-Dauer, CHADS2VASC-Score, Biomarker, Konversion zum Sinusrhythmus, linksatriale Funktion und linksatriales Volumen), verwirrende Variablen und Inzidenz neuer stiller zerebraler ischämischer Läsionen an Tag 1 und 7- 10 Post-MR werden in einem multiplen logistischen Regressionsmodell unter Verwendung eines schrittweisen Auswahlverfahrens (p < 0,05) getestet. Das Modell wird mit Bootstrapping validiert.

Die Anzahl neuer stiller zerebraler ischämischer Läsionen wird je nach Bedarf als Poisson- oder negative binomiale Regressionsmodelle modelliert.

Die mittleren Konzentrationen der Biomarker werden gegebenenfalls mit dem nichtparametrischen Wilcoxon-Rangsummentest oder dem Kruskal-Wallis-Test mit den Ausgangswerten verglichen.

Der Zusammenhang zwischen Biomarkerkonzentrationen und neuen embolischen Läsionen wird über einen Nachbeobachtungszeitraum von 7 bis 10 Tagen bewertet. Der Zusammenhang zwischen der Ausgangskonzentration jedes Biomarkers und neuen embolischen Läsionen wird durch univariable Cox-Proportional-Hazards-Modelle bewertet. Biomarker werden als kontinuierliche Variablen (ausgedrückt als 1 SD-Inkrement) modelliert, da die Linearität der Gefahr durch geeignete Transformation unter Verwendung eingeschränkter kubischer Splines getestet wird, um mögliche nichtlineare Beziehungen zu berücksichtigen. Multivariable Cox-Modelle werden durchgeführt, um den unabhängigen prognostischen Wert jedes Biomarkers separat zu bewerten; die Anpassung an Baseline-Kovariaten erwies sich als statistisch signifikant aus einem schrittweisen Auswahlverfahren (p < 0,05). Die Forscher werden auch untersuchen, ob die Zugabe verschiedener Kombinationen der Biomarker die Diskrimination des Modells verbessert. Der unabhängige prognostische Wert jedes Biomarkers auf neue embolische Läsionen wird durch univariable und multivariable Cox-Modelle bewertet.

Jeder zu Studienbeginn, Tag 1 vor und unmittelbar nach DCC, bei der Entlassung, nach 7–10 Tagen und 1 Monat gemessene Biomarker wird grafisch über die Zeit auf Patientenebene sowie durch zusammenfassende Statistiken analysiert.

Alle Wahrscheinlichkeitswerte sind zweiseitig, und es werden 95 %-Konfidenzintervalle (KIs) berechnet. Aufgrund des explorativen Charakters dieser Studie werden Anpassungen für die Vielzahl der statistischen Analysen nicht vorgenommen.

Ein zweiseitiger P-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

5. Klinische Bedeutung Es ist von größter Bedeutung zu beurteilen, ob eine elektrische Kardioversion, die innerhalb von 48 Stunden nach Einsetzen des Vorhofflimmerns durchgeführt wird, ohne vorherige orale Antikoagulation zu stillen Schlaganfällen führt, da dies die derzeitige klinische Routine ist und keine wissenschaftlichen Daten verfügbar sind.

Ein Anstieg der Inzidenz neuer asymptomatischer zerebraler ischämischer Läsionen um 20 % bei Patienten, die sich einer DC-Kardioversion unterziehen, wird in dieser Studie als klinisch signifikant definiert. Wenn andere Kardioversionsstrategien identifiziert werden können, die zu einer um 10 % geringeren Inzidenz von Ereignissen führen, kann diese Zahl dann als klinisch signifikant angesehen werden.