Cardioversão Elétrica de Fibrilação Atrial de Início Recente - Eventos Tromboembólicos Silenciosos, Remodelação Atrial Reversa (ECAF-STAR)

Plano de trabalho Este estudo fornecerá informações sobre a incidência de eventos tromboembólicos cerebrais silenciosos em pacientes com FA de início recente, uma população que se espera consistir principalmente de pacientes com FA paroxística.

Os pacientes com duração de fibrilação atrial (FA) inferior a 48 horas e que preencham os critérios de inclusão e não exclusão serão incluídos no estudo por um cardiologista no dia da cardioversão, e a enfermeira do estudo será notificada para planejar as investigações. O paciente será submetido a exame clínico, história clínica e coleta de sangue. Uma vez que ECG de 12 derivações, ecocardiografia, questionários, telemetria e RM tenham sido feitos, o paciente será cardiovertido eletricamente. O paciente recebe alta, mas será estudado por ecocardiografia do coração e RM do cérebro novamente no dia 7 - 10. Depois disso, o paciente será acompanhado por 30 dias - consulte o fluxograma.

O dia da cardioversão é definido como Dia 0.

3.1. AVALIAÇÃO DA REMODELAÇÃO/REMODELAÇÃO INVERSA 3.1.1. Remodelação elétrica Eletrocardiografia padrão de 12 derivações (ECG) em todas as consultas médicas. (Dia -1, Dia 0 antes e imediatamente após DCC, Dia 0 na alta, Dia 7-10 e 30). Gravado com análise automática de intervalos, velocidade do papel 50 mm/seg.

O Dados a serem coletados: Ritmo, frequência cardíaca, duração e amplitude da onda P.

3.1.2. Remodelação funcional (Análise Ecocardiográfica) - Ap. 1. Dimensões e volumes dos átrios esquerdo e direito 53. Função atrial esquerda global, fração de ejeção atrial esquerda: (avaliada por rastreamento 2D e speckle)53,54 Fração de ejeção ventricular esquerda e função diastólica ventricular esquerda (velocidades de transmissão, índice E/E')53-56 O Dados ecocardiográficos serão coletados e armazenados no banco de dados usado rotineiramente do departamento de Fisiologia Clínica e como imagens brutas em um banco de dados separado dedicado ao estudo (aos cuidados dos investigadores) para revisão e medições off-line. O laboratório Core em Uppsala fará todas as análises.

O Momento da coleta: antes da cardioversão, dentro de 24 h após a cardioversão e no dia 7 - 10 após a cardioversão.

3.1.3.Neurohormonais - índices inflamatórios, biomarcadores cardíacos, peptídeos vasoativos.

A troponina T cardíaca de alta sensibilidade (hsTnT) e o peptídeo natriurético cerebral N-terminal (Nt-proBNP) serão medidos como marcadores sensíveis e específicos de lesão cardíaca / tensão / pressões de enchimento e níveis de peptídeo natriurético tipo B correlacionados com a carga de FA em pacientes com FA isolada e é um forte preditor de arritmia recorrente após ablação. (Um fragmento estável de peptídeo vasoativo, C-terminal -proendotelina-1 será medido por causa de sua relação com a recorrência de FA, que pode ser um fator de risco para embolia e por causa de seu possível papel na patogênese e recorrência de FA, e o associação com dilatação, fibrose e hipertrofia atrial, que pode contribuir para a persistência e embolia da FA) Proteína C reativa (PCR) Interleucina-662-65 Exames de sangue de rotina: (Hb, Plaquetas, Contagem de glóbulos brancos, Na, K, Creatinina , razão normalizada internacional (INR), hormônio estimulante da tireoide (TSH), T4 livre): apenas uma vez antes da cardioversão.

O Teste de amostragem de sangue: Dia 0 antes (amostra 1) e 4 + 1 horas após a cardioversão no momento da ressonância magnética no 2 antes da alta (amostra 2) e dia 7-10 (amostra 3). O laboratório central em Uppsala fará todas as análises.

3.2. MONITORAMENTO DE RITMO O Monitoramento contínuo de ECG O Durante e após a cardioversão a ser impresso a partir do cardioversor ou telemetria ou Holter de 7 a 10 dias.

O Holter de 7 dias. A ser iniciado no dia 0 antes da cardioversão por 7 dias. O laboratório Core em Uppsala fará todas as análises.

Gravação de ECG de 12 derivações Como acima e nos sintomas que indicam recorrência de FA.

Dados a recolher:

Tempo até a primeira onda P para avaliar a recuperação do nódulo sinusal após CD e tempo para recorrência imediata de FA.

Carga de FA (definida como o tempo total em FA durante os primeiros 7 dias) Tempo até a primeira recorrência de FA (FA sustentada; duração >30 segundos durante os primeiros 7 dias, então no primeiro sintoma de FA confirmado no ECG) Número de sustentados e não sustentados Episódios de FA durante os primeiros 7 dias Média, mediana - intervalo de duração dos episódios de FA durante os primeiros 7 dias

3.3. AVALIAÇÃO DE BIOMARCADORES TROMBOEMBÓLICOS, TESTES MENTAIS E EVENTOS ISQUÊMICOS CEREBRAIS

3.3.1. Biomarcadores Atividade de coagulação pela análise de marcadores plasmáticos para atividade de trombina (P-selectina, d-dímero e fragmento de protrombina 1+2, antígeno do fator von Willebrand (vWF-Ag)) e fator VIII:C.

Fibrinólise ativa (complexo inibidor de plasmina-alfa 2-plasmina: PIC) P-fibrinogênio e P-fibrina Atividade plaquetária (fator plaquetário 4: PF4). Marcadores de dano cerebral: S100 Teste de amostragem de sangue como acima.

3.3.2. Avaliação neurológica/cognitiva National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): Avaliação padronizada do déficit neurológico66.

A ser realizado: Dia 0 antes da cardioversão, Dia 7-10, Dia 30 e quando evento cerebrovascular clinicamente evidente.

Mini-Teste Mental (Mini Exame do Estado Mental, MMSE) e Teste de Trilha A e B (TMT A e B) A serem realizados: Dia 0 antes da cardioversão, Dia 7-10, Dia 30 e se evento cerebrovascular clinicamente evidente.

3.3.3. Ressonância magnética cerebral. A ressonância magnética é realizada para a avaliação de tromboembolismo silencioso, que é definido como lesão de 2-3 mm ou maior com difusão restrita na ressonância magnética com sequência ponderada por difusão.51,71-75 Eventos cerebrovasculares silenciosos ou clinicamente evidentes que ocorrem durante a cardioversão serão detectados e eventualmente não contados como êmbolos tardios em relação ao remodelamento reverso.

A ser realizado: Antes e dentro de 24 horas após o DCC, no Dia 0 e no Dia 7 - 10 após o DCC.

Dados a serem coletados: presença, tamanho, número e distribuição vascular de qualquer anormalidade focal consistente com lesão embólica.

Técnica para ressonância magnética sem injeção de contraste:

Sag T2 ou T1 para posicionar e obter cortes transversais com alta reprodutibilidade.

Transversal "DWI", cortes de 5 mm, b=0 e b=1000, cálculo de mapas "ADC", geralmente automático por scanner T2 tse/fse transversal, cortes de 5 mm T2 FLAIR transversal, cortes de 5 mm

4. Análise estatística, tamanho da amostra, tratamento de dados Este estudo piloto fornecerá informações sobre a incidência de eventos tromboembólicos cerebrais silenciosos e variáveis ​​clínicas associadas que podem afetar o resultado, em pacientes com FA de início recente que se espera que sofram principalmente de FA paroxística.

Com base em relatos anteriores de pacientes submetidos a ressonância magnética antes e após ablações de FA, a porcentagem de pacientes com lesões cerebrais crônicas detectadas na ressonância magnética no início do estudo varia amplamente de 4 a 79%, sendo 10% o valor mais representativo para pacientes com FA paroxística. Observações anteriores relataram frequências variadas de novas lesões cerebrais silenciosas na RM após ablação de FA (4-38%), angiografia coronária (10%) e cateterismo aórtico retrógrado de pacientes com estenose da válvula aórtica (22%). Novas lesões isquêmicas cerebrais assintomáticas em pacientes submetidos à ablação de FA foram relatadas após o uso de cateteres de radiofrequência (RF) irrigados (7-11%), o procedimento de ablação de rotina mais comum, e até uma frequência maior de lesões (37%) usando um cateter circular especializado para ablação por RF. Com base nessas observações, os investigadores argumentaram que um aumento de 20% na incidência de novas lesões isquêmicas cerebrais assintomáticas em pacientes submetidos a cardioversão DC seria clinicamente significativo e justificaria rotinas alternativas para cardioversões.

Determinação do tamanho da amostra Considerando um aumento de 20% (ou seja, de 10% no início do estudo para 30%) na incidência de lesões cerebrais silenciosas após a cardioversão elétrica, o número necessário de pacientes para rejeitar a hipótese nula com poder de 90% e significância de 0,05 nível (frente e verso) é 35. Para permitir desistências, 40 pacientes serão incluídos no estudo. Os cálculos do tamanho da amostra foram realizados no software "nQuery Advisor" versão 7.0.

É razoável realizar um estudo piloto de 40 pacientes, a fim de obter uma indicação do número de eventos cerebrais silenciosos. Um total de 70 pacientes será rastreado para garantir que 40 pacientes permanecerão em ritmo sinusal por pelo menos 7 dias após a cardioversão.

As variáveis ​​categóricas serão relatadas como contagens e porcentagens, enquanto as variáveis ​​contínuas como médias e desvios padrão (DP) ou medianas e intervalos interquartis, conforme aplicável.

A relação entre as variáveis ​​clínicas (qualificação da duração da história de FA, duração da FA, pontuação CHADS2VASC, biomarcadores, conversão para ritmo sinusal, função atrial esquerda e volume atrial esquerdo), variáveis ​​de confusão e incidência de novas lesões isquêmicas cerebrais silenciosas no Dia 1 e 7- 10 pós-RM serão testados em um modelo de regressão logística múltipla, utilizando um procedimento de seleção stepwise (p<0,05). O modelo será validado usando bootstrapping.

O número de novas lesões isquêmicas cerebrais silenciosas será modelado como Poisson ou modelos de regressão binomial negativa, conforme aplicável.

As concentrações medianas dos biomarcadores serão comparadas com os níveis basais pelo teste não paramétrico Wilcoxon rank-sum ou teste Kruskal-Wallis, quando apropriado.

A associação entre concentrações de biomarcadores e nova lesão embólica será avaliada durante um período de acompanhamento de 7 a 10 dias. A associação entre a concentração basal de cada biomarcador e a nova lesão embólica será avaliada por modelos univariados de riscos proporcionais de Cox. Os biomarcadores serão modelados como variáveis ​​contínuas (expressas como incremento de 1 SD), pois a linearidade do perigo será testada pela transformação apropriada usando splines cúbicos restritos para levar em consideração possíveis relações não lineares. Modelos multivariados de Cox serão realizados para avaliar o valor prognóstico independente de cada biomarcador separadamente; o ajuste para as covariáveis ​​da linha de base emergiu como estatisticamente significativo a partir de um procedimento de seleção passo a passo (p < 0,05). Os pesquisadores também investigarão se a adição de diferentes combinações dos biomarcadores melhora a discriminação do modelo. O valor prognóstico independente de cada biomarcador em nova lesão embólica será avaliado por modelos de Cox univariados e multivariados.

Cada biomarcador medido na linha de base, dia 1 antes e imediatamente após o DCC, na alta, após 7 a 10 dias e 1 mês será analisado graficamente ao longo do tempo no nível do paciente, bem como por estatísticas resumidas.

Todos os valores de probabilidade são bicaudais e intervalos de confiança (ICs) de 95% serão calculados. Devido à natureza exploratória deste estudo, não serão feitos ajustes para a multiplicidade de análises estatísticas.

Um valor P bilateral <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

5. Significado clínico É de suma importância avaliar se a cardioversão elétrica realizada até 48 horas após o início da FA, sem anticoagulação oral prévia, resulta em AVC silencioso, pois é a rotina clínica atual e não há dados científicos disponíveis.

Um aumento de 20% na incidência de novas lesões isquêmicas cerebrais assintomáticas em pacientes submetidos à cardioversão DC é definido neste estudo como clinicamente significativo. Se outras estratégias de cardioversão puderem ser identificadas e resultarem em uma incidência de eventos 10% menor, esse número poderá ser considerado clinicamente significativo.