En undersøgelse i Italien om evidensbaserede psykosociale/rehabiliterende interventioner hos patienter med tidlig skizofreni, der behandles kontinuerligt med antipsykotika (ESCHILO)

Baggrund:

Det italienske dokument Stato Regioni (en aftale mellem den italienske regering og lokale regioner) analyserer målene angivet af PANSM (Piano Nazionale di Azioni per la Salute mentale - National Handlingsplan for Mental Sundhed) for at identificere behandlingsveje for alvorlige psykiske sygdomme (skizofreni) , affektive lidelser og alvorlige personlighedsforstyrrelser), som bør tilbydes af de italienske afdelinger for mental sundhed for at reducere variabiliteten af ​​behandlinger og for at øge kvaliteten af ​​den tilbudte service og effektiviteten af ​​ressourceanvendelse. Hvad angår skizofreni, understreges det vigtigheden af, at patienten tilbydes en integreret behandling, som involverer et multiprofessionelt team og anvendelse af adskillige kliniske og psykosociale og rehabiliterende interventioner baseret på den videnskabelige evidens og retningslinjernes anbefalinger. Forslaget til aktiviteter bør knyttes til patientens grad af funktionsnedsættelse eller handicap for at forbedre patientens funktionsevne og niveau af personlig og social autonomi. Denne betragtning er i overensstemmelse med evidensen for, at antipsykotisk terapi alene, selvom den er effektiv på nogle kliniske parametre, bør integreres med psykosociale og rehabiliterende interventioner for at opnå bedre resultater med hensyn til personlig og social funktion og livskvalitet, og at den er "evidensbaseret" (EB) psykosociale behandlinger (såsom kognitiv adfærdsterapi for psykose, kognitiv remediering, familiepsykoedukation, social færdighedstræning og støttet beskæftigelse) anses for mere effektive end uspecifikke og ustrukturerede interventioner, som dog oftere implementeres i de psykiatriske tilbud. I en undersøgelse, der for nylig blev udført i Lombardia-regionen, blev hyppigheden af, hvormed sundhedscentre tilbyder deres patienter evidensbaseret rehabiliterende intervention, fundet at være mindre end 10 %, mens en procentdel på omkring 18 % af forsøgspersonerne gennemgår EB-behandlinger (inklusive støttet beskæftigelse) dukket op i en bredere national undersøgelse fremmet af det italienske selskab for psykosocial rehabilitering (SIRP National Congress, Salerno, 2014; Italian Society of Psychiatry (SIP) National Congress, Taormina, 2015). Desværre giver tværgående eller retrospektive undersøgelsesdesign ikke mulighed for nøjagtigt at vurdere hyppigheden af ​​implementering af specifikke interventioner, som er forskelligt defineret og anvendt i forskellige sammenhænge, ​​og at karakterisere de klinisk-funktionelle træk hos patienter, der er tildelt en specifik intervention. Stato-Regioni-dokumentet understreger også vigtigheden af ​​at foreslå en integreret tværfaglig tilgang så hurtigt som muligt efter diagnosen skizofreni og den afgørende betydning af kontinuiteten i behandlingen med antipsykotika fra psykosens begyndelse og fremefter. Desværre er der ingen tilgængelige data om implementering af EB-behandlinger hos patienter, der behandles kontinuerligt med antipsykotika i de tidlige faser af sygdommen.

Forud for vigtigheden af ​​at tilbyde en bred vifte af aktiviteter til patienten, tilbydes en stor variation af behandlinger i de forskellige italienske psykiatriske afdelinger, uden data tilgængelige for de fleste italienske regioner, og selv i tilfælde af de mere avancerede regioner, med en lav leveringsrate af evidensbaserede psykosociale aktiviteter sammenlignet med andre ikke-evidensbaserede psykosociale aktiviteter.

Den farmakologiske kontinuitet er også en udfordring. Litteraturdata bekræfter vigtigheden af ​​dårlig adhærens, som kan forårsage ikke kun forekomsten af ​​tilbagefald og genindlæggelser, men også andre negative udfald for patienten, såsom manglende evne til at få adgang til og vedligeholde rehabiliterende interventioner og reintegration. Behandling med antipsykotika af patienter, der lider af skizofreni, bør give en god balance mellem effektivitet, sikkerhed, tolerabilitet og accept for patienten til at bestemme kontinuiteten, og brugen af ​​langtidsvirkende injektions (LAI) antipsykotika er en effektiv reaktion på disse problemer, hvilket sikrer bedre resultater end oral behandling. Derudover er lægemiddelbehandling, der anvendes hurtigt og kontinuerligt, særlig vigtig for at forhindre tilbagefald i de tidlige stadier af skizofreni, hvilket begrænser den funktionelle forringelse, som generelt opstår inden for de første 5-10 år efter den første episode, og den kliniske og psykosociale forringelse, der opstår. mest indenfor de første 5 år fra sygdommens opståen. Desuden er der evidens i litteraturen for, at behandling af patienter i første episode med et LAI atypisk antipsykotikum øger behandlingens acceptabilitet, adhærens og hastigheden af ​​vedvarende remission.

På baggrund af alle disse præmisser er efterforskerne interesserede i at observere, hvor ofte evidensbaserede (EB) psykosociale og rehabiliterende interventioner faktisk tilbydes patienter i den virkelige verden klinisk praksis af psykiatriske italienske tjenester, der er i stand til at levere denne form for behandlinger, med fokus på en kohorte af patienter med nylig opstået skizofreni, for hvem levering af integrerede behandlinger specielt anbefales, behandlet kontinuerligt med LAI antipsykotika.

Studiemål:

Det primære formål med denne undersøgelse er at udforske implementeringsniveauet af EB psykosociale/rehabiliterende behandlinger i løbet af en prospektiv 12-måneders periode hos patienter med nyligt opstået skizofreni (< 5 år), der behandles med et LAI antipsykotikum på psykiatriske afdelinger med ekspertise i anvendelse af sådanne interventioner og at beskrive årsagerne til at implementere den særlige EB psykosociale intervention og de klinisk-funktionelle karakteristika hos patienter, der er tildelt disse behandlinger. Det prospektive design er strengt nødvendigt både for at tillade ensartet definition og anvendelse af sådanne interventioner og for pålideligt at beskrive karakteristika for patienter, der er tildelt disse behandlinger.

Sekundære mål er at beskrive årsagerne til valget af den specifikke tildelte psykosociale intervention (hvis nogen) og de kliniske og funktionelle behandlingsresultater for patienter, der er tildelt eller ikke tildelt EB psykosociale terapier.

Studere design:

Prospektiv, observationel, naturalistisk undersøgelse udført i henhold til italiensk lov.

Tildelingen af ​​en patient til en bestemt behandling er ikke bestemt på forhånd af undersøgelsesprotokollen, men falder inden for den nuværende kliniske praksis.

Ingen yderligere diagnose- eller overvågningsværktøjer gælder for enkeltpersoner, med undtagelserne, der er angivet og tilladt af den italienske lovgivning. Administrationen af ​​spørgeskemaer og skalaer er accepteret af italiensk lov vedrørende ikke-interventionelle undersøgelser.

Alle parametre vil blive evalueret, når de er tilgængelige og indsamlet til patientbehandling.

En videnskabelig komité godkender den videnskabelige begrundelse for protokollen og godkender den endelige rapport.

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, den nuværende version af Helsinki-erklæringen, retningslinjerne for farmakoepidemiologi og de italienske gældende regler. Ifølge sidstnævnte vil patienter underskrive et skriftligt informeret samtykke til at deltage. For hvert involveret center vil investigator give alle oplysninger til de personer, der er involveret i undersøgelsen i en form, som personen er i stand til at forstå, og vil indhente skriftligt samtykke før indsamlingen af ​​personligt identificerbare oplysninger. Data fra samtykkende patienter vil blive registreret i en elektronisk database.

Diagnose og hovedkriterier for inklusion/eksklusion

Inklusionskriterier:

- Patienter med skizofreni (F20 ifølge TO International Classification Deseases ICD-10 version 2013)

• Indtræden af ​​skizofreni, defineret som den første indtræden af ​​symptomer, der krævede specifik antipsykotisk behandling eller hospitalsindlæggelse, som afledt af anamnese eller tilgængelig klinisk dokumentation, ikke mere end 5 år før studiestart
• Alder mellem 18 og 40 år
• Patienter under behandling med en LAI på baggrund af lægens beslutning (LAI startede ikke længere end 6 måneder før studiestart) og klinisk stabile (intet tilbagefald, der kræver indlæggelse eller ændring af behandling på grund af klinisk forværring) i løbet af den sidste 1 måned.

Slutpunkter:

Primært resultat af interesse ("endepunkt") er procentdelen af ​​patienter inden for den samlede undersøgelsespopulation, der er blevet tildelt en hvilken som helst EB psykosocial/rehabiliterende behandling (angivet nedenfor) i mindst 1 måned i træk i den 12-måneders observationsperiode (i betragtning af heterogeniteten af interventioner, er dette en vilkårlig varighed, som pålideligt kan indikere en betydelig eksponering for en given intervention). Procentdelen af ​​hver type psykosocial intervention leveret sammen med hyppighed af sessioner og behandlingslængde og årsagerne (kategoriseret) givet af klinikerne for at retfærdiggøre den valgte psykosociale intervention samt de klinisk-funktionelle karakteristika hos patienter, der er tildelt disse behandlinger, vil blive beskrevet. Patienttildeling til de forskellige interventioner og deres levering vil blive sporet i patienternes kliniske skemaer. En liste over nøgleord til at beskrive hver intervention vil blive tilvejebragt for pålideligt og entydigt at identificere de leverede aktiviteter.

Evidensbaserede interventioner*:

1. Psykoedukation
2. Træning i sociale færdigheder
3. Kognitiv remediering
4. Kognitiv adfærdsterapi ved psykose - CBTp

5. Arbejdsrehabilitering

   • Evidensbaserede interventioner er defineret som involvering af et multiprofessionelt team, der har struktureret metodologi, specificeret hyppighed og varighed af sessioner og følger manuelle eller på anden måde standardiserede procedurer

Sekundære endepunkter:

• Sociodemografiske oplysninger
• Procentdel af patienter, der i løbet af 12-månedersperioden er tildelt mindst én ikke-EB-intervention i mindst 1 måned i træk (i betragtning af interventionernes heterogenitet er dette en vilkårlig varighed, som pålideligt kan indikere en betydelig eksponering for en given intervention), men ikke til nogen af ​​EB-indgrebene.

Ikke EB-interventioner**:

1. musikterapi
2. ekspressive aktiviteter
3. resocialiserende aktiviteter
4. manuelle aktiviteter
5. køkkengrupper
6. rekreative aktiviteter

7. motoriske aktiviteter

   • Ikke-evidensbaserede psykosociale interventioner er defineret som involverende multiprofessionelt team, men med ikke-specificeret hyppighed og varighed og uden reference til manualer eller standardiserede procedurer - Procentdel af tilbagefald (*) - % af patienter, der afbryder lægemiddelbehandling (for ineffektivitet, bivirkninger eller andre årsager og patient/læges beslutning) og/eller psykosociale interventioner (til team- eller patientbeslutning) - Ændring af det kliniske globale indtryk - Skizofreni (CGI-SCH) skalaen score for at vurdere udviklingen af ​​symptomernes sværhedsgrad - Ændring af PSP (Personal and Social Performance) skala-score til at vurdere udviklingen af ​​psykosocial funktion - % af PSP-respondere (stigning på 7 point af den samlede PSP-score) - % af patienter, der når en PSP-score > 71

     • Scoreændring af skalaerne relateret til patienttilfredshed med behandlingen: MSQ (Medication Satisfaction Questionnaire) og SWN (Subjective Well Being on Neuroleptics)
     • Scoreændring af SCoRS (Schizophrenia Cognition Rating Scale) for at vurdere udviklingen af ​​sværhedsgraden af ​​kognitive symptomer

     • Sikkerhedsvurderinger, herunder overvågning af behandlingsudspringende bivirkninger

       • I denne naturalistiske undersøgelse er et tilbagefald defineret som en psykiatrisk hospitalsindlæggelse eller som en stigning i den samlede score for CGI-SCH på mindst to point, når minimumsscore for patienten under opfølgningen var 1 (normal), 2 ( borderline) eller 3 (mildt syg) eller på 1 point, når minimumscore var 4 (moderat syg), 5 (meget syg) eller 6 (alvorligt syg). Forøgelsen af ​​CGI-scoren skal tage patienten til at være mindst moderat syg (CGI = 4).

Yderligere endepunkter:

- Sundhedsøkonomiske oplysninger indsamlet gennem 3 specifikke spørgeskemaer: påvisning af i) sundhedsressourceforbrug til pleje af lidelsen (direkte omkostninger, f.eks. lægemiddelomkostninger, hospitalsindlæggelse, akutbesøg, daghospital, lægebesøg...) og vurdering af indirekte omkostninger gennem evaluering af: ii) patientens potentielle indkomsttab, fravær og tilstedeværelse for at estimere arbejdsproduktivitet, daglig aktivitetsnedsættelse på grund af psykisk sygdom og af iii) omsorgspersonens potentielle indkomsttab, tidsforbrug til patientens pleje, fravær og tilstedeværelse til at estimere arbejdsproduktivitet, daglig aktivitetsnedsættelse på grund af patientens psykiske sygdom.

Udforskende analyser

Hvis de indsamlede data tillader det, vil der blive udført eksplorative analyser for at sammenligne kliniske og funktionelle resultater blandt de potentielle gruppestratifikationer, som forventes at være sammensat af:

A. Patienter behandlet med EB-interventioner B. Patienter behandlet med non-EB-interventioner C. Patienter, der ikke modtog nogen EB eller ikke-EB psykosocial/rehabiliterende behandling

Evalueringskriterier/undersøgelsesvurderinger:

Patienter ses i sammenhæng med sædvanlig klinisk praksis, og data vil blive indsamlet ved baseline og efter 3, 6 og 12 måneder efter rekruttering. Dette besøgsprogram forbliver vejledende, dvs. intervallerne mellem besøgene er de sædvanlige intervaller for hvert center, og de tættest på de forventede tidsvurderinger vil blive taget i betragtning ved undersøgelsesevalueringerne.

Sundhedsøkonomiske oplysninger vil blive indsamlet efter 6 og 12 måneder

Statistik og beregning af stikprøvestørrelse

Den primære variabel af interesse (primært endepunkt) vil være andelen af ​​de rekrutterede patienter, som i løbet af 12-måneders opfølgningen vil blive tildelt mindst 1 måneds EB psykosocial behandling/rehabilitering.

I øjeblikket er pålidelige skøn over en sådan andel ikke tilgængelige, og det forventes faktisk at blive undersøgt gennem denne undersøgelse. I en undersøgelse, der for nylig blev udført i Lombardia-regionen, blev hyppigheden af, hvormed sundhedscentre tilbyder deres patienter evidensbaseret rehabiliterende intervention, fundet at være mindre end 10 %, mens omkring 18 % af de inkluderede forsøgspersoner i en bredere national undersøgelse modtog nogen form for EB-behandling, herunder støttet beskæftigelse. Der er overhovedet ingen tilgængelige data om implementering af EB psykosociale behandlinger hos patienter, der behandles kontinuerligt med antipsykotika i de tidlige faser af sygdommen. Forskerne mener dog, at andelen af ​​patienter på EB-rehabiliterende interventioner i denne undersøgelse kan være højere end dem, der er rapporteret ovenfor. De deltagende centre er faktisk i stand til at anvende effektive EB psykosociale interventioner. Desuden gælder undersøgelsen for patienter i de tidlige faser af skizofreni (< 5 års sygdom), det vil sige en gruppe patienter, der systematisk bør tildeles en integreret pleje i henhold til Stato-Regioni-dokumentet, og som er mere tilhængere af medicin siden behandlet kontinuerligt med LAI antipsykotika. Da pålideligheden af ​​resultater afhænger af andelen af ​​patienter på EB-interventioner, og da denne andel stadig skal defineres, vil efterforskerne bruge en hypotetisk procentdel på 50 % til at bestemme den stikprøvestørrelse, der er nødvendig for et givet niveau af nøjagtighed. Denne antagelse vil forhindre efterforskerne i at have en underpowered undersøgelse.

Atten er antallet af centre, der er identificeret og rekrutteret til at deltage i undersøgelsen. Samlet set var 29527 patienter i 2014 ansvarlige på disse centre. Af disse havde 4034 (14%) en klinisk præsentation, der var kompatibel med en diagnose skizofreni (F20 ifølge ICD-10 version 2013), og 1462 (5%) var også i behandling med LAI antipsykotika. På baggrund af disse data anslås det, at kvalificerede patienter, nemlig dem, der har en historie med nylig sygdom (<5 år), er cirka 1000, dvs. 55 pr. center. Ifølge en indledende gennemførlighedsvurdering forventes det, at hvert center kan omfatte mindst 15 patienter. Giver en andel af patienterne tabt til opfølgning næsten irrelevant, givet den nemme påvisning af variabelen af ​​interesse, vil dette producere en prøve af prævalens på 270 individer med et to-halet 95 % konfidensinterval (CI) med en margin på fejl på omkring 5 %.

De kliniske og funktionelle karakteristika for patienter, der er tildelt EB psykosocial behandling/rehabilitering vil blive beskrevet.

Deskriptive statistiske analyser vil blive udført ved at beregne det aritmetiske middelværdi og standardafvigelse (median og interkvartilområde for data med skæve fordelinger) for kvantitative variable og absolut frekvens og procent for kvalitative variable. Derudover vil der blive foretaget beregninger af de relevante konfidensintervaller (95%) for de klinisk relevante variable.

Hvis det er muligt, vil der blive udført eksplorative sammenligninger af kliniske og funktionelle variabler forbundet med gruppestratifikationerne genereret på naturlig måde.

Dataene vil blive lagt ind i en database, der er oprettet specifikt til formålet med denne undersøgelse.

Statistiske analyser vil blive lavet med Statistical Analysis System (SAS) version 9.2, og værdier på P <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.