Eine Studie in Italien über evidenzbasierte psychosoziale/rehabilitative Interventionen bei Patienten mit früher Schizophrenie, die kontinuierlich mit Antipsychotika behandelt werden (ESCHILO)

Hintergrund:

Das italienische Dokument Stato Regioni (eine Vereinbarung zwischen der italienischen Regierung und lokalen Regionen) analysiert die Ziele des PANSM (Piano Nazionale di Azioni per la Salute mentale – Nationaler Aktionsplan für psychische Gesundheit), um Wege zur Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen (Schizophrenie) zu ermitteln affektive Störungen und schwere Persönlichkeitsstörungen), die von italienischen Abteilungen für psychische Gesundheit angeboten werden sollten, um die Variabilität der Behandlungen zu verringern und die Qualität der angebotenen Dienste sowie die Effizienz der Ressourcennutzung zu erhöhen. Im Hinblick auf Schizophrenie wird betont, wie wichtig es ist, dem Patienten eine integrierte Behandlung anzubieten, die ein multiprofessionelles Team und die Anwendung mehrerer klinischer, psychosozialer und rehabilitativer Interventionen auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und Leitlinienempfehlungen umfasst. Die vorgeschlagenen Aktivitäten sollten mit dem Grad der funktionellen Beeinträchtigung oder Behinderung des Patienten verknüpft sein, um die Funktionsfähigkeit des Patienten und den Grad seiner persönlichen und sozialen Autonomie zu verbessern. Diese Überlegung steht im Einklang mit der Evidenz, dass eine antipsychotische Therapie allein, auch wenn sie bei einigen klinischen Parametern wirksam ist, in psychosoziale und rehabilitative Interventionen integriert werden sollte, um bessere Ergebnisse in Bezug auf persönliche und soziale Funktionsfähigkeit und Lebensqualität zu erzielen, und dass „evidenzbasierte“ (EB) Psychosoziale Behandlungen (wie kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen, kognitive Remediation, familiäre Psychoedukation, Training sozialer Kompetenzen und unterstützte Beschäftigung) gelten als wirksamer als unspezifische und unstrukturierte Interventionen, die jedoch häufiger in den psychiatrischen Diensten durchgeführt werden. In einer kürzlich in der Region Lombardei durchgeführten Umfrage wurde festgestellt, dass die Häufigkeit, mit der kommunale Gesundheitszentren ihren Patienten evidenzbasierte Rehabilitationsinterventionen anbieten, weniger als 10 % beträgt, während ein Prozentsatz von etwa 18 % der Probanden, die sich EB-Behandlungen unterziehen (einschließlich unterstützter Beschäftigung), weniger als 10 % beträgt. ergab sich aus einer umfassenderen nationalen Umfrage, die von der Italienischen Gesellschaft für psychosoziale Rehabilitation gefördert wurde (SIRP-Nationalkongress, Salerno, 2014; Nationalkongress der Italienischen Gesellschaft für Psychiatrie (SIP), Taormina, 2015). Leider ermöglichen transversale oder retrospektive Studiendesigns keine genaue Beurteilung der Häufigkeit der Implementierung spezifischer Interventionen, die in unterschiedlichen Kontexten unterschiedlich definiert und angewendet werden, und die Charakterisierung der klinisch-funktionalen Merkmale von Patienten, die einer spezifischen Intervention zugeordnet sind. Das Stato-Regioni-Dokument unterstreicht auch, wie wichtig es ist, so bald wie möglich nach der Diagnose einer Schizophrenie einen integrierten multidisziplinären Ansatz vorzuschlagen, und wie wichtig die Kontinuität der Behandlung mit Antipsychotika ab Beginn der Psychose ist. Leider liegen keine Daten zur Durchführung von EB-Behandlungen bei Patienten vor, die in den frühen Phasen der Erkrankung kontinuierlich mit Antipsychotika behandelt werden.

Angesichts der Bedeutung, dem Patienten ein breites Spektrum an Aktivitäten anzubieten, wird in den verschiedenen psychiatrischen Abteilungen Italiens eine große Variabilität der Behandlungen angeboten, wobei für die meisten italienischen Regionen keine Daten verfügbar sind und selbst für die fortgeschritteneren Regionen keine Daten verfügbar sind. mit einer geringen Bereitstellungsrate evidenzbasierter psychosozialer Aktivitäten im Vergleich zu anderen nicht evidenzbasierten psychosozialen Aktivitäten.

Auch die pharmakologische Kontinuität ist eine Herausforderung. Literaturdaten bestätigen die Bedeutung einer schlechten Therapietreue, die nicht nur zum Auftreten von Rückfällen und erneuten Krankenhauseinweisungen, sondern auch zu anderen negativen Folgen für den Patienten führen kann, wie z. B. der Unfähigkeit, Rehabilitationsmaßnahmen und Wiedereingliederung in Anspruch zu nehmen und aufrechtzuerhalten. Die Behandlung von Patienten mit Schizophrenie mit Antipsychotika sollte ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Wirksamkeit, Sicherheit, Verträglichkeit und Akzeptanz für den Patienten gewährleisten, um die Kontinuität zu bestimmen. Der Einsatz langwirksamer Injektions-Antipsychotika (LAI) ist eine wirksame Antwort auf diese Probleme und gewährleistet eine bessere Behandlung bessere Ergebnisse als eine orale Behandlung. Darüber hinaus ist eine rechtzeitige und kontinuierliche medikamentöse Behandlung besonders wichtig, um Rückfälle in den frühen Stadien der Schizophrenie zu verhindern und so die funktionelle Verschlechterung, die in der Regel innerhalb der ersten 5–10 Jahre nach der ersten Episode auftritt, sowie die auftretende klinische und psychosoziale Verschlechterung zu begrenzen meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Krankheitsbeginn. Darüber hinaus gibt es in der Literatur Hinweise darauf, dass die Behandlung von Patienten mit der ersten Episode mit einem atypischen LAI-Antipsychotikum die Behandlungsakzeptanz, die Adhärenz und die Rate der anhaltenden Remission erhöht.

Angesichts all dieser Prämissen sind die Forscher daran interessiert zu beobachten, wie oft evidenzbasierte (EB) psychosoziale und rehabilitative Interventionen tatsächlich Patienten in der realen klinischen Praxis psychiatrischer italienischer Dienste angeboten werden, die in der Lage sind, diese Art von Behandlungen durchzuführen, wobei der Schwerpunkt auf einer Kohorte von Patienten liegt mit kürzlich aufgetretener Schizophrenie, für die die Durchführung integrierter Behandlungen besonders empfohlen wird, die kontinuierlich mit LAI-Antipsychotika behandelt werden.

Lernziele:

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, den Grad der Umsetzung psychosozialer/rehabilitativer EB-Behandlungen während eines prospektiven Zeitraums von 12 Monaten bei Patienten mit kürzlich aufgetretener Schizophrenie (< 5 Jahre) zu untersuchen, die in psychiatrischen Abteilungen mit Fachkenntnissen in diesem Bereich mit einem LAI-Antipsychotikum behandelt werden Anwendung solcher Interventionen und die Beschreibung der Gründe für die Implementierung der jeweiligen psychosozialen EB-Intervention sowie der klinisch-funktionalen Merkmale der Patienten, denen diese Behandlungen zugewiesen wurden. Das prospektive Design ist unbedingt erforderlich, um eine konsistente Definition und Anwendung solcher Interventionen zu ermöglichen und um die Merkmale der Patienten, denen diese Behandlungen zugewiesen werden, zuverlässig zu beschreiben.

Sekundäre Ziele bestehen darin, die Gründe für die Wahl der spezifischen zugewiesenen psychosozialen Intervention (falls vorhanden) und die klinischen und funktionellen Behandlungsergebnisse von Patienten zu beschreiben, denen psychosoziale EB-Therapien zugewiesen oder nicht zugewiesen wurden.

Studiendesign:

Prospektive, beobachtende, naturalistische Studie, durchgeführt nach italienischem Recht.

Die Zuordnung eines Patienten zu einer bestimmten Behandlung wird nicht im Voraus durch das Studienprotokoll festgelegt, sondern unterliegt der aktuellen klinischen Praxis.

Für Einzelpersonen gelten keine zusätzlichen Diagnose- oder Überwachungsinstrumente, mit den in der italienischen Gesetzgebung aufgeführten und zulässigen Ausnahmen. Die Verwaltung von Fragebögen und Skalen ist nach italienischem Recht für nicht-interventionelle Studien zulässig.

Alle Parameter werden ausgewertet, sobald sie verfügbar sind, und für die Patientenversorgung gesammelt.

Ein wissenschaftlicher Ausschuss genehmigt die wissenschaftliche Begründung des Protokolls und genehmigt den Abschlussbericht.

Die Studie wird gemäß dem Protokoll, der aktuellen Version der Deklaration von Helsinki, den Richtlinien der Pharmakoepidemiologie und den geltenden italienischen Vorschriften durchgeführt. Demnach müssen die Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme unterzeichnen. Für jedes beteiligte Zentrum stellt der Prüfer den an der Studie beteiligten Probanden alle Informationen in einer für die Person verständlichen Form zur Verfügung und holt vor der Erhebung personenbezogener Daten eine schriftliche Einwilligung ein. Die Daten einwilligender Patienten werden in einer elektronischen Datenbank erfasst.

Diagnose und Hauptkriterien für Einschluss/Ausschluss

Einschlusskriterien:

- Patienten mit Schizophrenie (F20 gemäß der Internationalen Klassifikation von Krankheiten ICD-10, Version 2013)

• Beginn einer Schizophrenie, definiert als das erste Auftreten von Symptomen, die eine spezifische antipsychotische Behandlung oder einen Krankenhausaufenthalt erforderten, wie aus der Anamnese oder der verfügbaren klinischen Dokumentation hervorgeht, nicht mehr als 5 Jahre vor Studienbeginn
• Alter zwischen 18 und 40 Jahren
• Patienten, die im letzten Monat aufgrund einer ärztlichen Entscheidung mit einem LAI behandelt wurden (LAI begann nicht länger als 6 Monate vor Studienbeginn) und klinisch stabil waren (kein Rückfall, der einen Krankenhausaufenthalt oder eine Änderung der Behandlung aufgrund einer klinischen Verschlechterung erforderlich machte).

Endpunkte:

Der primäre interessierende Endpunkt („Endpunkt“) ist der Prozentsatz der Patienten innerhalb der gesamten Studienpopulation, die während des 12-monatigen Beobachtungszeitraums (angesichts der Heterogenität) mindestens einen Monat hintereinander einer psychosozialen/rehabilitativen EB-Behandlung (siehe unten) zugewiesen wurden von Interventionen ist dies eine willkürliche Dauer, die zuverlässig auf eine erhebliche Exposition gegenüber einer bestimmten Intervention hinweisen kann). Der Prozentsatz jeder Art von durchgeführter psychosozialer Intervention wird zusammen mit der Häufigkeit der Sitzungen und der Dauer der Behandlung sowie den von den Ärzten angegebenen Gründen (kategorisiert) zur Rechtfertigung der ausgewählten psychosozialen Intervention sowie den klinisch-funktionalen Merkmalen der Patienten, denen diese Behandlungen zugewiesen werden, angegeben beschrieben werden. Die Patientenzuordnung zu den verschiedenen Interventionen und deren Durchführung werden in den klinischen Patientenakten nachverfolgt. Zur Beschreibung jeder Intervention wird eine Liste mit Schlüsselwörtern bereitgestellt, um die durchgeführten Aktivitäten zuverlässig und eindeutig zu identifizieren.

Evidenzbasierte Interventionen*:

1. Psychoedukation
2. Training sozialer Kompetenzen
3. Kognitive Korrektur
4. Kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen – CBTp

5. Arbeitsrehabilitation

   • Unter evidenzbasierten Interventionen versteht man die Einbeziehung eines multiprofessionellen Teams, die über eine strukturierte Methodik, eine festgelegte Häufigkeit und Dauer der Sitzungen sowie die Befolgung manueller oder anderweitig standardisierter Verfahren verfügen

Sekundäre Endpunkte:

• Soziodemografische Informationen
• Prozentsatz der Patienten, die während des 12-Monats-Zeitraums mindestens einen Monat hintereinander mindestens einer Nicht-EB-Intervention unterzogen wurden (angesichts der Heterogenität der Interventionen ist dies eine willkürliche Dauer, die zuverlässig auf eine signifikante Exposition gegenüber einer bestimmten Intervention hinweisen kann), jedoch nicht keine der EB-Interventionen.

Nicht-EB-Interventionen**:

1. Musiktherapie
2. Ausdrucksaktivitäten
3. resozialisierende Aktivitäten
4. manuelle Tätigkeiten
5. Küchengruppen
6. Freizeitaktivitäten

7. motorische Aktivitäten

   • Nicht evidenzbasierte psychosoziale Interventionen sind definiert als Einbeziehung eines multiprofessionellen Teams, jedoch mit nicht spezifizierter Häufigkeit und Dauer und ohne Bezugnahme auf Handbücher oder standardisierte Verfahren – Prozentsatz der Rückfälle (*) – % der Patienten, die die medikamentöse Behandlung abbrechen (wegen Unwirksamkeit, Nebenwirkungen). oder andere Gründe und Patienten-/Arztentscheidung) und/oder psychosoziale Interventionen (für Team- oder Patientenentscheidung) - Änderung des Clinical Global Impression - Skalenwerts für Schizophrenie (CGI-SCH) zur Beurteilung der Entwicklung der Schwere der Symptome - Änderung der PSP-Score (Persönliche und soziale Leistung) zur Beurteilung der Entwicklung der psychosozialen Funktion – % der PSP-Responder (Anstieg um 7 Punkte des gesamten PSP-Scores) – % der Patienten, die einen PSP-Score > 71 erreichen

     • Score-Änderung der Skalen zur Patientenzufriedenheit mit der Behandlung: MSQ (Medication Satisfaction Questionnaire) und SWN (Subjective Well Being on Neuroleptika)
     • Score-Änderung der SCoRS (Schizophrenia Cognition Rating Scale) zur Beurteilung der Entwicklung des Schweregrads kognitiver Symptome

     • Sicherheitsbewertungen einschließlich Überwachung behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse

       • In dieser naturalistischen Studie wird ein Rückfall als psychiatrischer Krankenhausaufenthalt oder als Anstieg des Gesamtscores des CGI-SCH um mindestens zwei Punkte definiert, wenn der Mindestscore für den Patienten während der Nachuntersuchung 1 (normal), 2 ( grenzwertig) oder 3 (leicht krank) bzw. 1 Punkt, wenn die Mindestpunktzahl 4 (mäßig krank), 5 (sehr krank) oder 6 (schwer krank) betrug. Der Anstieg des CGI-Scores muss darauf hindeuten, dass der Patient mindestens mittelschwer erkrankt ist (CGI = 4).

Zusätzliche Endpunkte:

- Gesundheitsökonomische Informationen, die durch drei spezifische Fragebögen gesammelt wurden: Erfassung von i) dem Verbrauch von Gesundheitsressourcen für die Behandlung der Störung (direkte Kosten, z. B. Medikamentenkosten, Krankenhausaufenthalte, Notfallbesuche, Tageskliniken, Allgemeinarztbesuche usw.) und Bewertung indirekter Kosten durch Bewertung von: ii) potenziellem Einkommensverlust des Patienten, Fehlzeiten und Präsentismus zur Einschätzung der Arbeitsproduktivität, Beeinträchtigung der täglichen Aktivität aufgrund der psychischen Erkrankung usw iii) potenzieller Einkommensverlust der Pflegekraft, Zeitaufwand für die Pflege des Patienten, Fehlzeiten und Präsentismus zur Einschätzung der Arbeitsproduktivität, Beeinträchtigung der täglichen Aktivität aufgrund der psychischen Erkrankung des Patienten.

Explorative Analysen

Wenn die gesammelten Daten dies zulassen, werden explorative Analysen durchgeführt, um die klinischen und funktionellen Ergebnisse zwischen den potenziellen Gruppenstratifizierungen zu vergleichen, die sich voraussichtlich zusammensetzen aus:

A. Patienten, die mit EB-Interventionen behandelt wurden. B. Patienten, die mit Nicht-EB-Interventionen behandelt wurden. C. Patienten, die keine EB- oder nicht-EB-psychosoziale/rehabilitative Behandlung erhielten

Bewertungskriterien/Studienbewertungen:

Die Patienten werden im Rahmen der üblichen klinischen Praxis untersucht und die Daten werden zu Studienbeginn sowie 3, 6 und 12 Monate nach der Rekrutierung gesammelt. Dieses Besuchsprogramm bleibt indikativ, dh die Intervalle zwischen den Besuchen entsprechen den üblichen Intervallen jedes Zentrums und die Schätzungen, die den erwarteten Zeiteinschätzungen am nächsten kommen, werden für die Studienauswertungen berücksichtigt.

Gesundheitsökonomische Informationen werden nach 6 und 12 Monaten gesammelt

Statistik und Stichprobengrößenberechnung

Die primäre Variable von Interesse (primärer Endpunkt) wird der Anteil der rekrutierten Patienten sein, die im Verlauf der 12-monatigen Nachbeobachtung einer mindestens 1-monatigen psychosozialen EB-Behandlung/Rehabilitation zugeordnet werden.

Derzeit sind keine zuverlässigen Schätzungen dieses Anteils verfügbar und es wird erwartet, dass dies im Rahmen dieser Studie untersucht wird. In einer kürzlich in der Region Lombardei durchgeführten Umfrage wurde festgestellt, dass die Häufigkeit, mit der kommunale Gesundheitszentren ihren Patienten evidenzbasierte Rehabilitationsinterventionen anbieten, weniger als 10 % beträgt, während in einer umfassenderen nationalen Umfrage etwa 18 % der eingeschlossenen Probanden irgendeine Art von Rehabilitationsmaßnahme erhielten EB-Behandlung, einschließlich unterstützter Beschäftigung. Über die Durchführung psychosozialer EB-Behandlungen bei Patienten, die in den frühen Phasen der Erkrankung kontinuierlich mit Antipsychotika behandelt werden, liegen keinerlei Daten vor. Die Forscher gehen jedoch davon aus, dass der Anteil der Patienten, die sich in dieser Studie einer EB-Rehabilitationsmaßnahme unterziehen, höher sein könnte als die oben genannten. Die teilnehmenden Zentren sind tatsächlich in der Lage, wirksame psychosoziale EB-Interventionen anzuwenden. Darüber hinaus bezieht sich die Befragung auf Patienten in den frühen Phasen der Schizophrenie (< 5 Krankheitsjahre), d. h. auf eine Gruppe von Patienten, die gemäß dem Stato-Regioni-Dokument systematisch einer integrierten Versorgung zugeordnet werden sollten und seit der Behandlung stärker an die Medikation gebunden sind kontinuierlich mit LAI-Antipsychotika. Da die Zuverlässigkeit der Ergebnisse vom Anteil der Patienten an EB-Interventionen abhängt und dieser Anteil noch definiert werden muss, werden die Forscher einen hypothetischen Prozentsatz von 50 % verwenden, um die Stichprobengröße zu bestimmen, die für ein bestimmtes Maß an Genauigkeit erforderlich ist. Diese Annahme wird verhindern, dass die Ermittler eine unzureichende Umfrage durchführen.

Achtzehn ist die Anzahl der Zentren, die für die Teilnahme an der Studie identifiziert und rekrutiert wurden. Insgesamt wurden im Jahr 2014 in diesen Zentren 29.527 Patienten betreut. Von diesen hatten 4034 (14 %) ein klinisches Erscheinungsbild, das mit der Diagnose einer Schizophrenie (F20 gemäß ICD-10 Version 2013) vereinbar war, und 1462 (5 %) befanden sich auch in Therapie mit LAI-Antipsychotika. Auf der Grundlage dieser Daten wird geschätzt, dass etwa 1.000 Patienten, d. h. 55 pro Zentrum, in Frage kommen, d. Nach einer ersten Machbarkeitsbewertung wird erwartet, dass jedes Zentrum mindestens 15 Patienten aufnehmen könnte. Wenn man davon ausgeht, dass der Anteil der Patienten, die für die Nachsorge verloren gingen, aufgrund der einfachen Erkennung der interessierenden Variablen nahezu irrelevant ist, ergibt sich daraus eine Prävalenzstichprobe von 270 Personen mit einem zweiseitigen 95 %-Konfidenzintervall (KI) mit einer Marge von Fehler von etwa 5 %.

Die klinischen und funktionellen Merkmale von Patienten, die einer psychosozialen EB-Behandlung/Rehabilitation zugewiesen werden, werden beschrieben.

Deskriptive statistische Analysen werden durchgeführt, indem das arithmetische Mittel und die Standardabweichung (Median und Interquartilbereich für Daten mit schiefer Verteilung) für quantitative Variablen sowie absolute Häufigkeit und Prozentsatz für qualitative Variablen berechnet werden. Darüber hinaus werden Berechnungen der relevanten Konfidenzintervalle (95 %) für die klinisch relevanten Variablen durchgeführt.

Wenn möglich, werden explorative Vergleiche klinischer und funktioneller Variablen durchgeführt, die mit den naturalistisch generierten Gruppenstratifizierungen verbunden sind.

Die Daten werden in eine speziell für die Zwecke dieser Studie erstellte Datenbank eingegeben.

Statistische Analysen werden mit dem Statistical Analysis System (SAS) Version 9.2 durchgeführt und Werte von P <0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.