抗精神病薬で継続治療されている初期統合失調症患者における証拠に基づく心理社会的/リハビリテーション介入に関するイタリアでの研究 (ESCHILO)

バックグラウンド：

イタリアの文書 Stato Regionali (イタリア政府と地方自治体との間の協定) は、重度の精神疾患 (統合失調症) のケアの道筋を特定するために、PANSM (Piano Nazionale di Azioni per la Salute mentale - 精神保健のための国家行動計画) によって示された目標を分析しています。 、感情障害、重度の人格障害など）、治療のばらつきを減らし、提供されるサービスの質とリソースの使用効率を高めるために、イタリアの精神保健局がこれらの治療を提供する必要があります。 統合失調症に関しては、科学的証拠とガイドラインの推奨事項に基づいて、多職種のチームといくつかの臨床的、心理社会的、リハビリテーション的介入を適用する統合治療を患者に提供することの重要性が強調されています。 活動の提案は、患者の機能と個人的および社会的自律性のレベルを向上させるために、患者の機能障害または障害の程度に関連付けられる必要があります。 この考察は、抗精神病薬療法単独は、たとえ一部の臨床パラメータに対して効果的であっても、個人的および社会的機能および生活の質の点でより良い結果を達成するために心理社会的およびリハビリテーション的介入と統合されるべきであり、「証拠に基づく」という証拠と一致している。 (EB) 心理社会的治療（精神病に対する認知行動療法、認知的矯正、家族の心理教育、ソーシャルスキルトレーニング、支援された雇用など）は、非特異的で構造化されていない介入より効果的であると考えられていますが、精神科サービスではより頻繁に実施されています。 ロンバルディア州で最近実施された調査では、地域保健センターが患者に証拠に基づくリハビリテーション介入を提供する頻度は10%未満であることが判明し、一方、EB治療を受けている被験者の割合は約18%（サポート付き雇用を含む）であることが判明した。イタリア心理社会的リハビリテーション学会が推進する広範な全国調査で明らかになった（SIRP全国会議、サレルノ、2014年、イタリア精神医学会（SIP）全国会議、タオルミーナ、2015年）。 残念ながら、横断的または後ろ向きの研究デザインでは、異なる状況で異なる定義および適用される特定の介入の実施頻度を正確に評価したり、特定の介入に割り当てられた患者の臨床機能的特徴を特徴付けたりすることはできません。 Stato-Regioni の文書は、統合失調症の診断後できるだけ早く総合的な学際的アプローチを提案することの重要性と、精神病の発症から抗精神病薬による治療を継続することの極めて重要性も強調している。 残念ながら、病気の初期段階で継続的に抗精神病薬による治療を受けている患者に対するEB治療の実施に関するデータは入手できません。

患者に幅広い活動を提供することの重要性の前に、イタリアの精神科の各科では非常にばらつきのある治療法が提供されており、イタリアのほとんどの地域ではデータが入手できず、さらに先進地域の場合でも、他の非証拠に基づく心理社会的活動と比較して、証拠に基づく心理社会的活動の実施率は低い。

薬理学的な継続性も課題です。 文献データは、再発や再入院の発生だけでなく、リハビリテーション介入や社会復帰へのアクセスや維持ができないなど、患者にとって他のマイナスの転帰を引き起こす可能性があるアドヒアランス不良の重要性を裏付けています。 統合失調症に苦しむ患者の抗精神病薬による治療は、患者が継続性を判断するために有効性、安全性、忍容性、受容性の間で良好なバランスを提供する必要があり、長時間作用型注射型抗精神病薬（LAI）の使用はこれらの問題に対する効果的な対応であり、より良い治療を保証します。経口治療よりも効果が期待できます。 さらに、迅速かつ継続的に適用される薬物治療は、統合失調症の初期段階での再発を予防し、一般に最初の発症から最初の5〜10年以内に起こる機能低下と、それによって起こる臨床的および心理社会的悪化を制限するために特に重要です。ほとんどが病気の発症から最初の5年以内です。 さらに、文献には、LAI 非定型抗精神病薬による初発患者の治療により、治療受容性、アドヒアランス、および持続寛解率が増加するという証拠があります。

これらすべての前提を考慮すると、研究者らは、患者のコホートに焦点を当て、この種の治療を提供できるイタリアの精神科サービスの実世界の臨床現場で、証拠に基づいた（EB）心理社会的介入およびリハビリテーション介入が実際にどのくらいの頻度で患者に提供されているかを観察することに興味を持っています。最近発症した統合失調症では、統合治療の実施が特に推奨されており、LAI 抗精神病薬で継続的に治療されています。

研究の目的:

この研究の主な目的は、専門知識を持つ精神科でLAI抗精神病薬による治療を受けている最近発症した統合失調症（5年未満）の患者における、前向きの12か月間のEB心理社会的/リハビリテーション治療の実施レベルを調査することである。そのような介入の適用を説明し、特定のEB心理社会的介入を実施する理由とこれらの治療に割り当てられた患者の臨床機能的特徴を説明します。 このような介入の一貫した定義と適用を可能にするため、およびこれらの治療に割り当てられる患者の特徴を確実に記述するために、前向きの設計が厳密に必要とされます。

第二の目的は、特定の割り当てられた心理社会的介入（ある場合）の選択理由と、EB 心理社会的療法に割り当てられた患者または割り当てられなかった患者の臨床的および機能的治療結果を説明することです。

研究デザイン:

イタリアの法律に従って実施される、前向き、観察的、自然主義的研究。

患者を特定の治療に割り当てるかどうかは、研究プロトコールによって事前に決定されるわけではありませんが、現在の臨床実践の範囲内にあります。

イタリアの法律でリストされ許可されている例外を除き、追加の診断ツールや監視ツールは個人には適用されません。 アンケートとスケールの管理は、非介入研究に関するイタリアの法律で認められています。

すべてのパラメータは利用可能になったときに評価され、患者ケアのために収集されます。

科学委員会はプロトコルの科学的根拠を承認し、最終報告書を承認します。

この研究は、プロトコル、ヘルシンキ宣言の現行版、薬剤疫学のガイドライン、およびイタリアの適用規制に従って実施されます。 後者によると、患者は参加するために書面によるインフォームドコンセントに署名することになる。 関与する各センターについて、研究者は、研究に関与する被験者にすべての情報を被験者が理解できる形式で提供し、個人を特定できる情報を収集する前に書面による同意を得ます。 同意した患者のデータは電子データベースに記録されます。

診断と包含/除外の主な基準

包含基準:

- 統合失調症の患者（国際疾病分類 ICD-10 バージョン 2013 による F20）

• 統合失調症の発症は、既往歴または入手可能な臨床文書に基づき、研究登録前5年以内に特定の抗精神病薬による治療または入院を必要とする症状の最初の発症として定義されます。
• 年齢は18歳から40歳まで
• -医師の決定に基づいてLAIによる治療を受けており（LAIは研究参加前6か月以内に開始）、過去1か月以内に臨床的に安定している（入院または臨床的悪化による治療の変更を必要とする再発はない）。

エンドポイント:

対象となる主要アウトカム (「エンドポイント」) は、研究対象集団全体のうち、12 か月の観察期間中に少なくとも 1 か月連続でいずれかの EB 心理社会的/リハビリテーション治療 (以下にリスト) を割り当てられた患者の割合です (不均一性を考慮した場合)。これは、特定の介入に対する重大な曝露を確実に示す可能性がある任意の期間です）。 実施された心理社会的介入の各タイプの割合、セッションの頻度および治療期間、選択した心理社会的介入を正当化するために臨床医が挙げた理由（分類）、およびこれらの治療に割り当てられた患者の臨床機能的特徴は、説明される。 さまざまな介入への患者の割り当てとその実施は、患者の臨床カルテで追跡されます。 提供される活動を確実かつ一義的に特定するために、各介入を説明するキーワードのリストが提供されます。

証拠に基づく介入*:

1. 心理教育
2. ソーシャルスキルトレーニング
3. 認知的修復
4. 精神病に対する認知行動療法 - CBTp

5. 仕事のリハビリテーション

   • 証拠に基づく介入とは、多専門職のチームが関与し、体系化された方法論、指定されたセッションの頻度と期間を持ち、マニュアル化または標準化された手順に従うものとして定義されます。

二次エンドポイント:

• 社会人口統計情報
• 12 か月間に、少なくとも 1 か月連続で少なくとも 1 つの非 EB 介入に割り当てられた患者の割合（介入の不均一性を考慮すると、これは任意の期間であり、特定の介入への重大な曝露を確実に示す可能性があります）。 EB 介入のいずれか。

EB 以外の介入**:

1. 音楽療法
2. 表現活動
3. 社会復帰活動
4. 手作業による活動
5. キッチングループ
6. レクリエーション活動

7. 運動活動

   • 非証拠に基づいた心理社会的介入は、多専門職のチームが関与するが、頻度と期間が特定されておらず、マニュアルや標準化された手順を参照せずに行われるものと定義されます。 - 再発の割合 (*) - 薬物治療を中止した患者の割合 (無効性、副作用のため) - 臨床全体的印象の変化 - 症状の重症度の進展を評価するための統合失調症 (CGI-SCH) スケール スコア - 症状の重症度の推移を評価するための統合失調症 (CGI-SCH) スケール スコア心理社会的機能の進化を評価するための PSP (個人的および社会的パフォーマンス) スケール スコア - PSP 反応者の割合 (総 PSP スコアの 7 ポイントの増加) - PSP スコア > 71 に達した患者の割合

     • 治療に対する患者の満足度に関連する尺度のスコア変化: MSQ (薬剤満足度アンケート) および SWN (神経弛緩薬に関する主観的幸福度)
     • 認知症状の重症度の進行を評価するための SCoRS (統合失調症認知評価スケール) のスコア変化

     • 治療中に発生した有害事象のモニタリングを含む安全性評価

       • この自然主義的研究では、再発は精神科入院、または経過観察中の患者の最小スコアが 1 (正常)、2 (境界線）または 3（軽度の病気）、または最小スコアが 4（中等度の病気）、5（非常に病気）、または 6（重篤な病気）の場合は 1 ポイント。 CGI スコアが増加するには、患者が少なくとも中程度の病気になる必要があります (CGI = 4)。

追加のエンドポイント:

- 3 つの特定のアンケートを通じて収集された医療経済情報: i) 疾患の治療のための医療資源の消費 (直接費用、例: 医療費など) の検出。 薬剤費、入院、救急外来、日帰り病院、一般医師の診察など）、および以下の評価による間接費用の評価: ii) 患者の潜在的な収入損失、欠勤およびプレゼンティズムを評価して、仕事の生産性、精神疾患による日常活動の障害、およびiii) 介護者の潜在的な収入減少、患者のケアのための時間の割り当て、仕事の生産性を見積もるための欠勤とプレゼンティイズム、患者の精神疾患による日常活動の障害。

探索的分析

収集されたデータが許せば、以下によって構成されると予想される潜在的なグループ階層間で臨床的および機能的転帰を比較するための探索的分析が行われます。

A. EB 介入で治療された患者 B. 非 EB 介入で治療された患者 C. EB または非 EB 心理社会的/リハビリテーション治療を受けなかった患者

評価基準/研究評価:

患者は通常の臨床診療の状況で診察され、データはベースライン時と、募集後 3、6、12 か月後に収集されます。 この訪問プログラムは依然として参考的なものである。すなわち、訪問間の間隔は各センターの通常の間隔であり、予想される時間評価に最も近いものが研究評価に考慮される。

医療経済情報は6か月目と12か月目に収集されます

統計とサンプルサイズの計算

関心のある主な変数（主要評価項目）は、12 か月の追跡期間中に少なくとも 1 か月の EB 心理社会的治療/リハビリテーションに割り当てられる、採用された患者の割合となります。

現在、そのような割合の信頼できる推定値は入手できず、実際、この調査を通じて調査されることが期待されています。 ロンバルディア州で最近行われた調査では、地域の保健センターが患者に証拠に基づくリハビリテーション介入を提供する頻度は10％未満であることが判明したが、より広範な全国調査では、対象となった対象者の約18％が何らかのリハビリテーションを受けていた。雇用支援を含むEB治療。 病気の初期段階で継続的に抗精神病薬による治療を受けている患者に対するEB心理社会的治療の実施に関するデータはまったく入手できない。 しかし、研究者らは、この研究でEBリハビリテーション介入を受けている患者の割合は、上で報告されたものよりも高い可能性があると考えています。 実際、参加センターは効果的なEB心理社会的介入を適用することができます。 さらに、この調査は、統合失調症の初期段階（罹病期間 5 年未満）の患者、つまり、Stato-Regioni 文書に従って統合ケアに系統的に割り当てられるべきであり、治療後より服薬を遵守している患者グループに適用されます。 LAI抗精神病薬を継続的に服用します。 結果の信頼性はEB介入を受けている患者の割合に依存し、この割合はまだ定義されていないため、研究者は、所定の精度レベルに必要なサンプルサイズを決定する際に50%という仮説の割合を使用します。 この仮定により、調査員の調査力が不十分になるのを防ぐことができます。

18 は、研究に参加するために特定され募集されたセンターの数です。 2014 年には全体で 29,527 人の患者がこれらのセンターで担当しました。 このうち、4034人（14％）は統合失調症の診断（ICD-10バージョン2013によるとF20）と一致する臨床症状を示し、1462人（5％）もLAI抗精神病薬による治療を受けていた。 これらのデータに基づいて、適格な患者、すなわち最近の病気の病歴（5 年未満）を持つ患者は約 1000 名、つまりセンターの 55 パーセントであると推定されます。 初期の実現可能性評価によれば、各センターには少なくとも 15 人の患者が収容できると予想されます。 関心のある変数の検出が容易であることを考慮すると、追跡調査ができなくなった患者の割合がほとんど無関係であると仮定すると、これにより、両側 95% 信頼区間 (CI) にマージンが 270 人の有病率サンプルが生成されます。誤差は5%程度。

EB 心理社会的治療/リハビリテーションに割り当てられた患者の臨床的および機能的特徴について説明します。

記述統計分析は、量的変数の場合は算術平均と標準偏差 (偏った分布を持つデータの中央値と四分位範囲)、質的変数の場合は絶対頻度とパーセントを計算することによって実行されます。 さらに、臨床的に関連する変数に対する関連する信頼区間 (95%) の計算が行われます。

可能であれば、自然主義的に生成されたグループ層別化に関連する臨床変数と機能変数の探索的比較が行われます。

データは、この研究の目的のために特別に作成されたデータベースに入力されます。

統計分析は統計分析システム (SAS) バージョン 9.2 を使用して行われ、P <0.05 の値は統計的に有意であるとみなされます。