Opioidbaseret versus opioidfri anæstesi til laparoskopisk kolecystektomi

Opioidbaseret (OA) versus opioidfri anæstesi (OFA) til generelle kirurgiske indgreb i et udviklingsland.

Introduktion:

Opioider og deres syntetiske derivater blev første gang brugt i anæstesi i 1962. De dispenseres nu rutinemæssigt via forskellige indgivelsesveje, herunder oral, subkutan, intravenøs, intramuskulær, transdermal, epidural eller intrathecal. I de sidste 20 år har verden været vidne til en betydelig stigning i forbruget af opioider. Opioider over recept er en af ​​årsagsfaktorerne til opioidkrise i Nordamerika. Den nuværende globale opioidkrise har multifaktorielle årsager, og denne forværres gradvist på grund af de forskellige bølger af liberalt opioidbrug. Den igangværende opioidkrise har ført til udviklingen af ​​alternative teknikker som opioidbesparende og opioidfri anæstesistrategier. På grund af de velundersøgte og anerkendte opioidbaserede anæstesibivirkninger er det vigtigt at udvikle alternative terapier for at opnå de vigtigste fordele ved opioider som analgesi og hæmodynamisk stabilitet, samtidig med at de opioidrelaterede bivirkninger begrænses. En fornuftig brug af opioider i den perioperative periode er vigtig, da sårbare patienter, der gennemgår almindelige almindelige kirurgiske indgreb, bliver kroniske opioidbrugere postoperativt. Høje doser af perioperative opioider kan være forbundet med øgede postoperative komplikationer, herunder respirationsdepression, paralytisk ileus, kvalme og opkastning, tømningsbesvær, pruritus, hyperalgesi og opioidtolerance. Disse kan atypisk øge længden af ​​hospitalsophold (LOS) på grund af forsinket patientrestitution, forlænget PACU-ophold, forsinket udskrivelse og uforudset hospitalsindlæggelse; derved samlet set kompromittere kvaliteten af ​​bedring (QoR) og lægge unødig byrde på både patienternes og hospitalets ressourcer.

Opioidfri anæstesi (OFA) er en metode, der helt eliminerer brugen af ​​systemiske, neuraksielle eller intrakavitære opioider. En mindre restriktiv praksis er opioidbesparende anæstesi (OSA), hvor der anvendes små mængder opioider. Patienter, der lider af kroniske postkirurgiske smerter, komplekst regionalt smertesyndrom, cancerrelaterede smerter og andre opioid-tolerante patienter kan også drage fordel af OFA- og OSA-tilgange.

OFA involverer multimodal ikke-opioid analgesi, som bruger sympatolytiske lægemidler og ikke-opioid analgetika. Disse lægemidler kan reducere eller undgå brugen af ​​opioider i den postoperative periode. En ikke-opioid multimodal analgetisk metode er beregnet til at forbedre supplerende muligheder, der anvender anæstetiske teknikker, der sigter mod forskellige neuro-anatomiske kredsløb og flere neurofysiologiske mekanismer. Ikke-opioide analgetika omfatter: alfa-2-agonister (clonidin og dexmedetomidin), betablokkere (esmolol), gabapentinoider (gabapentin og pregabalin), lidocain (lidocainhydrochlorid), magnesium (magnesiumsulfat), ketamin og dexamethason. Disse lægemidler, når de anvendes i kombination, virker synergistisk og ændrer patofysiologien af ​​nociception, forårsager således effektiv analgesi med minimale bivirkninger.

OFA er en effektiv bedøvelsesmetode til generelle kirurgiske procedurer sammenlignet med konventionel opioidbaseret anæstesi (OA). Beviserne om OFA er dog stadig diskutable. Derfor er der stadig et gennemførlighedsproblem med OFA for almindelige generelle kirurgiske procedurer, som skulle etableres.

Kvaliteten af ​​bedring efter anæstesi og operation omfatter ikke kun smertekontrol, men den involverer også patientens generelle generelle helbredstilstand i den postoperative periode, herunder tilbagevenden af ​​egenomsorg, husholdnings- og arbejdsaktiviteter og mobilitet sammenlignet med den præoperative periode. Patientrapporterede udfaldsmål (PROM'er) betragtes som benchmarkværktøjerne til måling af global sundhedstilstand og post-kirurgisk bedring efter enhver procedure. QoR-15 er en valideret PROM, som er afledt af QoR-40 og giver en effektiv vurdering af postoperativ restitution. Den består af i alt 15 punkter, der klassificerer hvert gendannelseselement på en 10-punkts numerisk Likert-skala med en samlet QoR-15-score, der spænder fra 0 (ekstremt dårlig genopretning) til 150 (fremragende genopretning).

Sigte:

Målet med vores undersøgelse er at udforske og sammenligne virkningerne af OFA ved hjælp af dexmedetomidin vs konventionel OA på kvaliteten af ​​genopretning og perioperative kliniske resultater for alle patienter, der gennemgår laparoskopiske kolecystektomier, som er en af ​​de mest almindelige abdominale generelle kirurgiske procedurer. Hypotesen er, at de patienter, der får OFA ved hjælp af dexmedetomidin, vil have bedre kvalitet af bedring og perioperative resultater end patienter, der får standard OA.

Metoder:

Dette er et prospektivt, randomiseret, parallel-gruppe, dobbeltblindet klinisk forsøg, der vil begynde fra februar 2024, og rekrutteringstiden vil være på tre til seks måneder på afdelingen for Anæstesi, Dow universitetshospital (DUH), Dow International Medical College ( DIMC), Dow University of Health Sciences (DUHS). Undersøgelsen vil blive godkendt af DUHS institutional review board (IRB). Deltagerne i undersøgelsen vil blive inviteret, når de modtager fuld forsøgsinformation fra kirurgerne eller anæstesilægerne under deres præ-vurderingsbesøg. Studiedeltagerne vil kun deltage i op til en dag efter operationen (postoperativ dag-1).

Intervention:

Inden undersøgelsen starter, vil deltagerne blive undervist i at måle deres smertestatus via visuel analog skala (VAS; hvor 0 cm = ingen smerte og 10 cm = værste smerte), med 'triste' eller 'glade' billeder i hver ende. Deltagerne vil blive bedt om at bede om analgesi proaktivt, når VAS smertescore er >4. Alle de kvalificerede patienter vil gennemgå generel anæstesi til deres elektive operationer. I operationsstuen vil standarden for overvågning omfatte kropstemperatur, EKG, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, neuromuskulær overvågning ved brug af train-of-four (TOF) stimulering og bispektralt indeks (BIS) til måling af anæstesiens dybde.

Induktion og vedligeholdelse af anæstesi for både OFA vs OA behandlingsgrupper vil blive administreret. Når operationen er afsluttet og efter ekstubation og fremkomst fra anæstesi, vil alle deltagerne blive overført til PACU, hvorfra de igen udskrives til afdelingen, når de opfylder udskrivningskriterierne for restitution. En multimodal analgesi-kur sammen med en profylaktisk antiemetisk medicin ordineres postoperativt på afdelingen i henhold til afdelingens standardprotokol.

For hver deltager vil den gennemsnitlige og samlede QoR-15-score blive beregnet præoperativt (ved baseline) og 24 timer (+/- 2 timer) postoperativt. Den gennemsnitlige ændring af QoR-15-scorer vil blive evalueret for at fastslå forskellen mellem baseline- og postoperativ dag-1-score. Derudover vil de sekundære perioperative kliniske resultater også blive registreret i PACU og 24 timer postoperativt.

Randomisering:

Deltagerne vil blive randomiseret i et 1:1-forhold ved hjælp af computergenererede tilfældige tal for at modtage enten en standard opioidbaseret (OA) eller opioidfri anæstesi (OFA) behandlingsprotokoller. Efter at have indhentet samtykke vil deltagerne blive tildelt et undersøgelses-ID (ID).

Blænding:

Lige før operationen åbnes en skjult kuvert indeholdende undersøgelses-ID'et af anæstesilægen, som indeholder den tilfældige tildeling af OA- eller OFA-behandlingsprotokoller. Deltagerne vil blive blindet med behandlingsgrupperne i hele undersøgelsesperioden. Personalet, inklusive opvågningssygeplejersker og afdelingssygeplejersker, der yder postoperativ pleje og vurderer resultater i PACU og afdelingen, vil også blive holdt blinde over for studiegrupperne. Den anæstesilæge, der administrerede generel anæstesi, kunne ikke blive blindet af pragmatiske årsager, men vil ikke bidrage til pleje- eller resultatvurderingerne i den postoperative periode.

Prøvestørrelse:

Ifølge en tidligere undersøgelse er den minimale klinisk signifikante gennemsnitlige ændring af QoR-15-score 'otte'. En stikprøvestørrelse på 18 deltagere er påkrævet for at detektere en gennemsnitlig ændring QoR-15-score på 'seks' med en standardafvigelse på fire og opnå en styrke på 80 % med type-1-fejl på 0,05. Der tillægges maksimalt 15 % stigning i antallet af deltagere for at kompensere for deltagernes tab ved afbud eller opfølgende tab. Derfor vil stikprøvestørrelsen omfatte 42 deltagere (n=21 OFA og n=21 OA).

Statistisk analyse:

Alle randomiserede deltagere vil blive inddraget i analyserne på en intention-to-treat basis. Kolmogorov-Smirnov-testen vil blive brugt til at vurdere fordelingen af ​​de kvantitative variable. For kontinuerlige data: middel ± standardafvigelse, median (IQR), og for kategoriske data: frekvenser eller procenter vil blive målt. Gennemsnitlige og samlede QoR-15-score vil blive beregnet for hver deltager ved baseline og på postoperativ dag-1. For at finde ud af forskellen mellem postoperativ dag-1 og baseline-score, vil en ændring af QoR-15-ændringsscore blive dokumenteret. Kvantitative variabler vil blive analyseret ved hjælp af en uafhængig prøve t-test eller Mann-Whitney U-test og Chi-square eller Fishers eksakte test vil blive anvendt til at undersøge de kvalitative variable.

For at justere for effekten af ​​baseline præoperative score, vil ANCOVA (Analysis of Covariance) blive brugt til at studere sammenhængen mellem QOR-15 og en eller flere uafhængige variable. En to-halet p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som signifikant. Al statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Stata/IC til Mac Version 16.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).