Opioidipohjainen versus opioiditon anestesia laparoskooppiseen kolekystektomiaan

Opioidipohjainen (OA) vs. opioiditon anestesia (OFA) yleiskirurgisiin toimenpiteisiin kehitysmaassa.

Esittely:

Opioideja ja niiden synteettisiä johdannaisia ​​käytettiin ensimmäisen kerran anestesiassa vuonna 1962. Niitä jaetaan nykyään rutiininomaisesti eri antoreittejä pitkin, mukaan lukien suun kautta, ihonalaisesti, suonensisäisesti, lihaksensisäisesti, transdermaalisesti, epiduraalisesti tai intratekaalisesti. Viimeisten 20 vuoden aikana opioidien kulutus on kasvanut maailmassa huomattavasti. Ylimääräiset opioidit ovat yksi opioidikriisin aiheuttajista Pohjois-Amerikassa. Nykyisellä globaalilla opioidikriisillä on monia syitä, ja tämä pahenee vähitellen vapaan opioidien käytön eri aaltojen vuoksi. Meneillään oleva opioidikriisi on johtanut vaihtoehtoisten tekniikoiden, kuten opioideja säästävien ja opioidittomien anestesiastrategioiden, kehittämiseen. Hyvin tutkittujen ja tunnustettujen opioidipohjaisten anestesian haittavaikutusten vuoksi on olennaista kehittää vaihtoehtoisia hoitomuotoja opioidien tärkeimpien etujen, kuten analgesia ja hemodynaamisen stabiilisuuden, saavuttamiseksi, samalla kun opioideihin liittyviä haittavaikutuksia rajoitetaan. Opioidien järkevä käyttö perioperatiivisella jaksolla on tärkeää, koska yleisissä yleisleikkaustoimenpiteissä olevista herkistä potilaista tulee kroonisia opioidien käyttäjiä leikkauksen jälkeen. Suuret annokset perioperatiivisia opioideja voivat liittyä lisääntyneisiin postoperatiivisiin komplikaatioihin, kuten hengityslamaan, halvaantuneeseen ileusin, pahoinvointiin ja oksenteluun, virtsaamisvaikeuksiin, kutinaan, hyperalgesiaan ja opioiditoleranssiin. Nämä voivat epätyypillisesti pidentää sairaalahoidon kestoa (LOS) johtuen viivästyneestä potilaan toipumisesta, pitkittyneestä PACU-viivästyksestä, viivästyneestä kotiutuksesta ja odottamattomasta sairaalahoidosta; Tämä vaarantaa kaiken kaikkiaan toipumisen laadun (QoR) ja kuormittaa tarpeettomasti sekä potilaiden että sairaalan resursseja.

Opioiditon anestesia (OFA) on menetelmä, joka eliminoi kokonaan systeemisten, neuraksiaalisten tai intrakavitaaristen opioidien käytön. Vähemmän rajoittava käytäntö on opioideja säästävä anestesia (OSA), jossa käytetään pieniä määriä opioideja. Potilaat, jotka kärsivät kroonisesta leikkauksen jälkeisestä kivusta, monimutkaisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä, syöpään liittyvästä kivusta ja muista opioideja sietävistä potilaista, voivat myös hyötyä OFA- ja OSA-lähestymistapoja.

OFA sisältää multimodaalista ei-opioidista analgesiaa, jossa käytetään sympatolyyttisiä lääkkeitä ja ei-opioidisia analgeetteja. Nämä lääkkeet voivat vähentää tai välttää opioidien käyttöä leikkauksen jälkeisenä aikana. Ei-opioidinen multimodaalinen analgeettinen menetelmä on tarkoitettu tehostamaan lisävaihtoehtoja, jossa käytetään anestesiatekniikoita, jotka tähtäävät erilaisiin neuroanatomisiin piireihin ja useisiin neurofysiologisiin mekanismeihin. Ei-opioidisia kipulääkkeitä ovat: alfa-2-agonistit (klonidiini ja deksmedetomidiini), beetasalpaajat (esmololi), gabapentinoidit (gabapentiini ja pregabaliini), lidokaiini (lidokaiinihydrokloridi), magnesium (magnesiumsulfaatti), ketamiini ja deksametasoni. Nämä lääkkeet yhdessä käytettyinä toimivat synergistisesti ja muuttavat nosiseption patofysiologiaa, mikä aiheuttaa tehokkaan analgesian minimaalisilla sivuvaikutuksilla.

OFA on tehokas nukutusmenetelmä yleisissä kirurgisissa toimenpiteissä verrattuna tavanomaiseen opioidipohjaiseen anestesiaan (OA). OFA:ta koskevat todisteet ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia. Siksi yleisten yleisten kirurgisten toimenpiteiden OFA:n toteutettavuuskysymys on edelleen olemassa, ja se oli määritettävä.

Anestesian ja leikkauksen jälkeisen toipumisen laatu ei sisällä pelkästään kivunhallintaa, vaan se koskee myös potilaan yleistä terveydentilaa leikkauksen jälkeisellä jaksolla, mukaan lukien itsehoidon, koti- ja työtehtävien palautuminen sekä liikkuvuus verrattuna leikkausta edeltävään ajanjaksoon. Potilaiden ilmoittamia tulosmittauksia (PROM) pidetään vertailutyökaluina maailmanlaajuisen terveydentilan ja leikkauksen jälkeisen toipumisen mittaamisessa minkä tahansa toimenpiteen jälkeen. QoR-15 on validoitu PROM, joka on johdettu QoR-40:stä ja tarjoaa tehokkaan arvion leikkauksen jälkeisestä toipumisesta. Se koostuu yhteensä 15 pisteestä, ja jokainen palautuskohta arvostellaan 10 pisteen numeerisella Likert-asteikolla. QoR-15 kokonaispistemäärä vaihtelee 0:sta (erittäin huono palautuminen) 150:een (erinomainen palautuminen).

Tavoite:

Tutkimuksemme tavoitteena on tutkia ja vertailla OFA:n vaikutuksia deksmedetomidiinia ja tavanomaista OA:ta käytettäessä toipumisen laatuun ja perioperatiivisiin kliinisiin tuloksiin kaikilla potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia, joka on yksi yleisimmistä vatsan alueen yleiskirurgisista toimenpiteistä. Oletuksena on, että potilailla, jotka saavat OFA:ta deksmedetomidiinia käyttäen, on parempi toipumisen laatu ja perioperatiiviset tulokset kuin potilailla, jotka saavat normaalia OA:ta.

Menetelmät:

Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, rinnakkaisten ryhmien kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, joka alkaa helmikuussa 2024 ja rekrytointiaika on kolmesta kuuteen kuukauteen Dow'n yliopistollisen sairaalan (DUH) anestesian osastolla, Dow International Medical Collegessa ( DIMC), Dow University of Health Sciences (DUHS). Tutkimuksen hyväksyy DUHS:n institutionaalinen arviointilautakunta (IRB). Tutkimukseen osallistujat kutsutaan, kun he ovat saaneet täydelliset tutkimustiedot kirurgilta tai anestesialääkäriltä ennakkoarviointikäyntien aikana. Tutkimukseen osallistuvat osallistuvat vain yhden päivän ajan leikkauksen jälkeen (Leikkauksen jälkeinen päivä-1).

Interventio:

Ennen tutkimuksen alkua osallistujia opetetaan mittaamaan kiputila visuaalisella analogisella asteikolla (VAS; jossa 0 cm = ei kipua ja 10 cm = pahin kipu), jossa on "surullinen" tai "onnellinen" kuva molemmissa päissä. Osallistujia kehotetaan pyytämään analgesiaa ennakoivasti, kun VAS-kipupistemäärä on >4. Kaikille kelvollisille potilaille tehdään yleisanestesia valinnaisia ​​leikkauksia varten. Leikkaussalissa monitoroinnin standardina ovat ruumiinlämpö, ​​EKG, non-invasiivinen verenpaine, pulssioksimetria, neuromuskulaarinen seuranta nelinkertaisella stimulaatiolla (TOF) ja bispektriindeksi (BIS) anestesian syvyyden mittaamiseen.

Anestesian induktio ja ylläpito hoidetaan molemmissa OFA- ja OA-hoitoryhmissä. Leikkauksen päätyttyä ja ekstuboinnin ja anestesiasta poistumisen jälkeen kaikki osallistujat siirretään PACU:hun, josta heidät puolestaan ​​kotiutetaan osastolle, kun he ovat täyttäneet palautumiskriteerit. Osastolla määrätään postoperatiivisesti multimodaalinen kipulääkitys ja ennaltaehkäisevä antiemeettinen lääkitys osaston standardiprotokollan mukaisesti.

Jokaisen osallistujan keskiarvo ja kokonaisQoR-15-pisteet lasketaan ennen leikkausta (perustilanteessa) ja 24 tunnin kuluttua (+/- 2 tuntia) leikkauksen jälkeen. QoR-15-pisteiden keskimääräinen muutos arvioidaan lähtötason ja leikkauksen jälkeisen päivän 1 pisteiden välisen eron määrittämiseksi. Tämän lisäksi toissijaiset perioperatiiviset kliiniset tulokset kirjataan myös PACU:ssa ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Satunnaistaminen:

Osallistujat satunnaistetaan suhteessa 1:1 käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja saadakseen joko opioidipohjaisen (OA) tai opioidittoman anestesian (OFA) hoitoprotokollan. Suostumuksen saatuaan osallistujille annetaan tutkimuksen tunnusnumero (ID).

Sokeus:

Juuri ennen leikkausta anestesialääkäri avaa tutkimustunnuksen sisältävän piilotetun kirjekuoren, joka sisältää satunnaiset OA- tai OFA-hoitoprotokollat. Osallistujat sokkoutuvat hoitoryhmien suhteen koko tutkimusjakson ajan. Myös PACU:ssa ja osastolla leikkauksen jälkeistä hoitoa ja tuloksia arvioivat toipumis- ja osastohoitajien hoitajat pidetään sokeina opintoryhmistä. Yleispuudutusta antavaa anestesialääkäriä ei voitu sokeuttaa käytännön syistä, mutta hän ei osallistu hoitoon tai tulosten arviointiin leikkauksen jälkeisenä aikana.

Otoskoko:

Aiemman tutkimuksen mukaan pienin kliinisesti merkitsevä keskimääräinen muutos QoR-15-pisteissä on "kahdeksan". Otoskoko on 18 osallistujaa, jotta voidaan havaita keskimääräinen muutos QoR-15-pisteissä "kuusi" standardipoikkeamalla neljä ja saavuttaa 80 %:n teho tyypin 1 virheellä 0,05. Osallistujamäärään lisätään enintään 15 % korotus peruutuksista tai jatkotappioista johtuvien osallistujien menetysten korvaamiseksi. Siksi otoskoko sisältää 42 osallistujaa (n = 21 OFA ja n = 21 OA).

Tilastollinen analyysi:

Kaikki satunnaistetut osallistujat sisällytetään analyyseihin hoidon aikomuksen perusteella. Kolmogorov-Smirnov-testiä käytetään kvantitatiivisten muuttujien jakauman arvioimiseen. Jatkuville tiedoille: keskiarvo ± keskihajonta, mediaani (IQR) ja kategorisille tiedoille: frekvenssit tai prosenttiosuudet mitataan. Keskimääräiset ja kokonaisQoR-15-pisteet lasketaan jokaiselle osallistujalle lähtötilanteessa ja leikkauksen jälkeisenä päivänä 1. Jotta saadaan selville ero postoperatiivisen päivän 1 ja peruspistemäärän välillä, QoR-15-muutospisteiden muutos dokumentoidaan. Kvantitatiiviset muuttujat analysoidaan käyttämällä riippumattoman otoksen t-testiä tai Mann-Whitneyn U-testiä ja khi-neliötä tai Fisherin tarkkaa testiä sovelletaan kvalitatiivisten muuttujien tutkimiseen.

Perustason preoperatiivisten pisteiden vaikutuksen säätämiseksi ANCOVAa (kovarianssianalyysi) käytetään QOR-15:n ja yhden tai useamman riippumattoman muuttujan välisen suhteen tutkimiseen. Kaksisuuntaista p-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä. Kaikki tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä Stata/IC for Mac -versiota 16.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).