Anestesia a base di oppioidi e senza oppioidi per la colecistectomia laparoscopica

Anestesia a base di oppioidi (OA) e anestesia senza oppioidi (OFA) per procedure chirurgiche generali in un paese in via di sviluppo.

Introduzione:

Gli oppioidi e i loro derivati ​​sintetici furono utilizzati per la prima volta in anestesia nel 1962. Ora vengono regolarmente somministrati attraverso diverse vie di somministrazione tra cui orale, sottocutanea, endovenosa, intramuscolare, transdermica, epidurale o intratecale. Negli ultimi 20 anni il mondo ha assistito ad un sostanziale aumento del consumo di oppioidi. L’eccessiva prescrizione di oppioidi è uno dei fattori causali della crisi degli oppioidi nel Nord America. L’attuale crisi globale degli oppioidi ha ragioni multifattoriali e questa situazione è gradualmente peggiorata a causa delle diverse ondate di uso liberale di oppioidi. L’attuale crisi degli oppioidi ha portato allo sviluppo di tecniche alternative come le strategie di risparmio di oppioidi e di anestesia senza oppioidi. A causa degli effetti avversi dell’anestesia basata sugli oppioidi, ben studiati e riconosciuti, è essenziale sviluppare terapie alternative per ottenere i principali benefici degli oppioidi come l’analgesia e la stabilità emodinamica, limitando al contempo gli effetti avversi correlati agli oppioidi. Un uso ragionevole degli oppioidi nel periodo perioperatorio è importante poiché i pazienti vulnerabili sottoposti a comuni procedure chirurgiche generali diventano consumatori cronici di oppioidi nel periodo postoperatorio. Alte dosi di oppioidi perioperatori possono essere associate ad un aumento delle complicanze postoperatorie tra cui depressione respiratoria, ileo paralitico, nausea e vomito, difficoltà minzionale, prurito, iperalgesia e tolleranza agli oppioidi. Questi possono aumentare in modo atipico la durata della degenza ospedaliera (LOS) a causa del ritardo nel recupero del paziente, della permanenza prolungata in PACU, della dimissione ritardata e del ricovero imprevisto; compromettendo così nel complesso la qualità del recupero (QoR) e gravando inutilmente sia sulle risorse dei pazienti che su quelle dell'ospedale.

L’anestesia senza oppioidi (OFA) è un metodo che elimina completamente l’uso di oppioidi sistemici, neuroassiali o intracavitari. Una pratica meno restrittiva è l’anestesia con risparmio di oppioidi (OSA), in cui vengono utilizzate piccole quantità di oppioidi. Anche i pazienti che soffrono di dolore postoperatorio cronico, sindrome dolorosa regionale complessa, dolore correlato al cancro e altri pazienti con tolleranza agli oppioidi possono trarre beneficio dagli approcci OFA e OSA.

L'OFA prevede l'analgesia multimodale non oppioide, che utilizza farmaci simpaticolitici e analgesici non oppioidi. Questi farmaci possono ridurre o evitare l’uso di oppioidi nel periodo postoperatorio. Un metodo analgesico multimodale non oppioide ha lo scopo di migliorare le opzioni aggiuntive che applicano tecniche anestetiche mirate a diversi circuiti neuroanatomici e diversi meccanismi neurofisiologici. Gli analgesici non oppioidi includono: alfa-2agonisti (clonidina e dexmedetomidina), beta-bloccanti (esmololo), gabapentinoidi (gabapentina e pregabalin), lidocaina (lidocaina cloridrato), magnesio (solfato di magnesio), ketamina e desametasone. Questi farmaci, se usati in combinazione, agiscono in sinergia e modificano la fisiopatologia della nocicezione, provocando così un'analgesia efficace con effetti collaterali minimi.

L'OFA è una modalità anestetica efficace per le procedure chirurgiche generali rispetto all'anestesia convenzionale basata su oppioidi (OA). Tuttavia, le prove sull’OFA sono ancora discutibili. Pertanto esiste ancora un problema di fattibilità dell'OFA per le comuni procedure chirurgiche generali, che deve essere stabilito.

La qualità del recupero dopo l'anestesia e l'intervento chirurgico non include solo il controllo del dolore, ma coinvolge anche lo stato di salute generale del paziente nel periodo postoperatorio, compreso il ritorno alla cura di sé, alle attività domestiche e lavorative e alla mobilità rispetto al periodo preoperatorio. Le misure degli esiti riferiti dai pazienti (PROM) sono considerate gli strumenti di riferimento per misurare lo stato di salute globale e il recupero post-operatorio dopo qualsiasi procedura. Il QoR-15 è un PROM convalidato, derivato dal QoR-40 e fornisce una valutazione efficace del recupero postoperatorio. Si compone di un totale di 15 item, classificando ciascun elemento di recupero su una scala Likert numerica a 10 punti con un punteggio QoR-15 totale che va da 0 (recupero estremamente scarso) a 150 (recupero eccellente).

Scopo:

Lo scopo del nostro studio è esplorare e confrontare gli effetti dell'OFA utilizzando dexmedetomidina rispetto all'OA convenzionale sulla qualità del recupero e sui risultati clinici perioperatori per tutti i pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica, che è una delle procedure chirurgiche generali addominali più comuni. L'ipotesi è che i pazienti che ricevono OFA utilizzando dexmedetomidina avranno una migliore qualità di recupero e risultati perioperatori rispetto ai pazienti che ricevono OA standard.

Metodi:

Si tratta di uno studio clinico prospettico, randomizzato, a gruppi paralleli, in doppio cieco che inizierà a partire da febbraio 2024 e il tempo di reclutamento sarà compreso tra tre e sei mesi presso il dipartimento di anestesia, Dow University Hospital (DUH), Dow International Medical College ( DIMC), Dow University of Health Sciences (DUHS). Lo studio sarà approvato dal comitato di revisione istituzionale del DUHS (IRB). I partecipanti allo studio saranno invitati una volta ricevute le informazioni complete sullo studio dai chirurghi o dagli anestesisti durante le visite di pre-valutazione. I partecipanti allo studio si uniranno solo fino a un giorno dopo l'intervento (giorno post-operatorio-1).

Intervento:

Prima dell'inizio dello studio, ai partecipanti verrà insegnato a misurare il loro stato di dolore tramite scala analogica visiva (VAS; dove 0 cm = nessun dolore e 10 cm = dolore peggiore), con immagini "tristi" o "felici" a ciascuna estremità. Ai partecipanti verrà consigliato di richiedere l'analgesia in modo proattivo, una volta che il punteggio del dolore VAS è> 4. Tutti i pazienti idonei saranno sottoposti ad anestesia generale per i loro interventi chirurgici elettivi. In sala operatoria lo standard di monitoraggio includerà la temperatura corporea, l'ECG, la pressione sanguigna non invasiva, la pulsossimetria, il monitoraggio neuromuscolare utilizzando la stimolazione del treno di quattro (TOF) e l'indice bispettrale (BIS) per misurare la profondità dell'anestesia.

Verranno somministrati l'induzione e il mantenimento dell'anestesia per entrambi i gruppi di trattamento OFA e OA. Una volta completato l'intervento e dopo l'estubazione e il risveglio dall'anestesia, tutti i partecipanti verranno trasferiti al PACU da dove verranno a loro volta dimessi in reparto una volta che avranno soddisfatto i criteri di dimissione. Un regime di analgesia multimodale insieme a un farmaco antiemetico profilattico viene prescritto nel postoperatorio in reparto secondo il protocollo standard del dipartimento.

Per ciascun partecipante, i punteggi medi e totali QoR-15 verranno calcolati prima dell'intervento (al basale) e 24 ore (+/- 2 ore) dopo l'intervento. La variazione media dei punteggi QoR-15 sarà valutata per stabilire la differenza tra i punteggi basali e quelli post-operatori del giorno 1. In aggiunta a ciò, gli esiti clinici perioperatori secondari verranno registrati anche nella PACU e 24 ore dopo l'intervento.

Randomizzazione:

I partecipanti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1, utilizzando numeri casuali generati dal computer per ricevere un protocollo di trattamento standard basato su oppioidi (OA) o senza oppioidi (OFA). Dopo aver ottenuto il consenso, ai partecipanti verrà assegnato un numero identificativo dello studio (ID).

Accecante:

Poco prima dell'intervento, l'anestesista aprirà una busta nascosta contenente l'ID dello studio, che contiene l'assegnazione casuale dei protocolli di trattamento OA o OFA. I partecipanti saranno accecati dai gruppi di trattamento durante l'intero periodo di studio. Anche i membri del personale, compresi gli infermieri di recupero e di reparto, che forniscono assistenza postoperatoria e valutano i risultati nella PACU e nel reparto, saranno tenuti all'oscuro dei gruppi di studio. L'anestesista che somministra l'anestesia generale non può essere accecato per ragioni pragmatiche, ma non contribuirà alla cura o alle valutazioni dei risultati durante il periodo postoperatorio.

Misura di prova:

Secondo uno studio precedente la variazione media minima clinicamente significativa dei punteggi QoR-15 è "otto". È necessaria una dimensione del campione di 18 partecipanti per rilevare una variazione media dei punteggi QoR-15 di "sei" con una deviazione standard di quattro e raggiungere una potenza dell'80% con errore di tipo 1 di 0,05. Verrà aggiunto un aumento massimo del 15% nel numero dei partecipanti per compensare la perdita dei partecipanti dovuta a cancellazioni o perdite successive. Pertanto, la dimensione del campione includerà 42 partecipanti (n=21 OFA e n=21 OA).

Analisi statistica:

Tutti i partecipanti randomizzati verranno incorporati nelle analisi in base all'intenzione di trattare. Per valutare la distribuzione delle variabili quantitative verrà utilizzato il test di Kolmogorov-Smirnov. Per dati continui: media ± deviazione standard, mediana (IQR) e per dati categorici: verranno misurate frequenze o percentuali. I punteggi medi e totali QoR-15 saranno calcolati per ciascun partecipante al basale e nel giorno 1 postoperatorio. Per scoprire la differenza tra il giorno 1 postoperatorio e il punteggio basale, verrà documentata una modifica dei punteggi di modifica QoR-15. Le variabili quantitative verranno analizzate utilizzando il test t per campioni indipendenti o il test U di Mann-Whitney e il test chi quadrato o esatto di Fisher verrà applicato per indagare le variabili qualitative.

Per correggere l'effetto dei punteggi preoperatori di base, verrà utilizzata l'ANCOVA (Analisi di Covarianza) per studiare la relazione tra QOR-15 e una o più variabili indipendenti. Un valore p a due code <0,05 sarà considerato significativo. Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando Stata/IC per Mac versione 16.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).