Opioidbasierte versus opioidfreie Anästhesie für die laparoskopische Cholezystektomie

Opioidbasierte (OA) versus opioidfreie Anästhesie (OFA) für allgemeine chirurgische Eingriffe in einem Entwicklungsland.

Einführung:

Opioide und ihre synthetischen Derivate wurden erstmals 1962 in der Anästhesie eingesetzt. Sie werden heute routinemäßig über verschiedene Verabreichungswege verabreicht, darunter oral, subkutan, intravenös, intramuskulär, transdermal, epidural oder intrathekal. In den letzten 20 Jahren hat der Konsum von Opioiden weltweit erheblich zugenommen. Die übermäßige Verschreibung von Opioiden ist einer der ursächlichen Faktoren der Opioidkrise in Nordamerika. Die aktuelle globale Opioidkrise hat multifaktorielle Ursachen und verschärft sich aufgrund der unterschiedlichen Wellen des liberalen Opioidkonsums sukzessive. Die anhaltende Opioidkrise hat zur Entwicklung alternativer Techniken wie opioidsparender und opioidfreier Anästhesiestrategien geführt. Aufgrund der gut erforschten und anerkannten Nebenwirkungen einer Opioid-Anästhesie ist es wichtig, alternative Therapien zu entwickeln, um die Hauptvorteile von Opioiden wie Analgesie und hämodynamische Stabilität zu nutzen und gleichzeitig die Opioid-bedingten Nebenwirkungen zu begrenzen. Ein sinnvoller Einsatz von Opioiden in der perioperativen Phase ist wichtig, da gefährdete Patienten, die sich häufigen allgemeinen chirurgischen Eingriffen unterziehen, postoperativ zu chronischen Opioidkonsumenten werden. Hohe Dosen perioperativer Opioide können mit erhöhten postoperativen Komplikationen verbunden sein, einschließlich Atemdepression, paralytischem Ileus, Übelkeit und Erbrechen, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Pruritus, Hyperalgesie und Opioidtoleranz. Diese können aufgrund einer verzögerten Genesung des Patienten, eines längeren Aufenthalts auf der Intensivstation, einer verzögerten Entlassung und eines unerwarteten Krankenhausaufenthalts untypischerweise die Dauer des Krankenhausaufenthalts (LOS) verlängern; Dadurch wird insgesamt die Qualität der Genesung (QoR) beeinträchtigt und die Ressourcen der Patienten und des Krankenhauses unnötig belastet.

Die opioidfreie Anästhesie (OFA) ist eine Methode, die den Einsatz von systemischen, neuraxialen oder intrakavitären Opioiden vollständig überflüssig macht. Eine weniger restriktive Praxis ist die opioidsparende Anästhesie (OSA), bei der geringe Mengen an Opioiden verwendet werden. Patienten, die unter chronischen postoperativen Schmerzen, komplexem regionalem Schmerzsyndrom oder krebsbedingten Schmerzen leiden, sowie andere opioidtolerante Patienten können ebenfalls von OFA- und OSA-Ansätzen profitieren.

Bei der OFA handelt es sich um eine multimodale nicht-opioide Analgesie, bei der sympatholytische Medikamente und nicht-opioide Analgetika zum Einsatz kommen. Diese Medikamente können den Einsatz von Opioiden in der postoperativen Phase reduzieren oder vermeiden. Eine nicht-opioide multimodale analgetische Methode soll die Zusatzoptionen verbessern, indem Anästhesietechniken eingesetzt werden, die auf verschiedene neuroanatomische Schaltkreise und mehrere neurophysiologische Mechanismen abzielen. Zu den nicht-opioiden Analgetika gehören: Alpha-2-Agonisten (Clonidin und Dexmedetomidin), Betablocker (Esmolol), Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin), Lidocain (Lidocainhydrochlorid), Magnesium (Magnesiumsulfat), Ketamin und Dexamethason. Wenn diese Medikamente in Kombination verwendet werden, wirken sie synergistisch und verändern die Pathophysiologie der Nozizeption, wodurch eine wirksame Analgesie mit minimalen Nebenwirkungen bewirkt wird.

OFA ist im Vergleich zur herkömmlichen Anästhesie auf Opioidbasis (OA) ein wirksames Anästhetikum für allgemeine chirurgische Eingriffe. Die Beweise zu OFA sind jedoch immer noch umstritten. Daher besteht immer noch ein Problem mit der Machbarkeit von OFA für gängige allgemeine chirurgische Eingriffe, das geklärt werden muss.

Die Qualität der Genesung nach Anästhesie und Operation umfasst nicht nur die Schmerzkontrolle, sondern auch den allgemeinen allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten in der postoperativen Phase, einschließlich der Rückkehr zur Selbstversorgung, zu Haushalts- und Arbeitsaktivitäten sowie zur Mobilität im Vergleich zur präoperativen Phase. Patientenberichtete Ergebnismaße (PROMs) gelten als Benchmark-Instrumente zur Messung des globalen Gesundheitszustands und der postoperativen Genesung nach jedem Eingriff. Der QoR-15 ist ein validierter PROM, der vom QoR-40 abgeleitet ist und eine effektive Beurteilung der postoperativen Genesung ermöglicht. Es besteht aus insgesamt 15 Items, wobei jedes Erholungselement auf einer numerischen Likert-Skala mit 10 Punkten bewertet wird, wobei die QoR-15-Gesamtpunktzahl von 0 (extrem schlechte Erholung) bis 150 (ausgezeichnete Erholung) reicht.

Ziel:

Ziel unserer Studie ist es, die Auswirkungen von OFA unter Verwendung von Dexmedetomidin im Vergleich zu konventioneller Arthrose auf die Qualität der Genesung und die perioperativen klinischen Ergebnisse für alle Patienten zu untersuchen und zu vergleichen, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, einem der häufigsten allgemeinen chirurgischen Eingriffe im Bauchraum. Die Hypothese ist, dass die Patienten, die OFA mit Dexmedetomidin erhalten, eine bessere Genesungsqualität und perioperative Ergebnisse haben als Patienten, die Standard-OA erhalten.

Methoden:

Hierbei handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, doppelblinde klinische Parallelgruppenstudie, die im Februar 2024 beginnen wird. Die Rekrutierungszeit beträgt drei bis sechs Monate in der Abteilung für Anästhesie des Dow University Hospital (DUH) des Dow International Medical College ( DIMC), Dow University of Health Sciences (DUHS). Die Studie wird vom DUHS Institutional Review Board (IRB) genehmigt. Die Teilnehmer der Studie werden eingeladen, sobald sie bei ihren Voruntersuchungsbesuchen von den Chirurgen oder Anästhesisten vollständige Studieninformationen erhalten haben. Die Studienteilnehmer nehmen nur bis zu einem Tag nach der Operation teil (postoperativer Tag 1).

Intervention:

Vor Beginn der Studie wird den Teilnehmern beigebracht, ihren Schmerzstatus mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS; wobei 0 cm = kein Schmerz und 10 cm = schlimmster Schmerz) zu messen, mit „traurigen“ oder „glücklichen“ Bildern an jedem Ende. Den Teilnehmern wird empfohlen, proaktiv um eine Analgesie zu bitten, sobald der VAS-Schmerzwert >4 beträgt. Alle in Frage kommenden Patienten werden für ihre geplanten Operationen einer Vollnarkose unterzogen. Im Operationssaal umfasst der Überwachungsstandard Körpertemperatur, EKG, nicht-invasiven Blutdruck, Pulsoximetrie, neuromuskuläre Überwachung mittels Train-of-Four-Stimulation (TOF) und Bispektralindex (BIS) zur Messung der Anästhesietiefe.

Die Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie für beide OFA- und OA-Behandlungsgruppen wird durchgeführt. Nach Abschluss der Operation und nach Extubation und Aufwachen aus der Narkose werden alle Teilnehmer auf die Intensivstation verlegt, von wo aus sie wiederum auf die Station entlassen werden, sobald sie die Entlassungskriterien für die Genesung erfüllen. Postoperativ wird auf der Station nach dem Standardprotokoll der Abteilung ein multimodales Analgesieschema zusammen mit einer prophylaktischen antiemetischen Medikation verordnet.

Für jeden Teilnehmer werden die mittleren und gesamten QoR-15-Werte präoperativ (zu Studienbeginn) und 24 Stunden (+/- 2 Stunden) postoperativ berechnet. Die mittlere Änderung der QoR-15-Werte wird ausgewertet, um den Unterschied zwischen dem Ausgangswert und dem postoperativen Tag-1-Wert festzustellen. Darüber hinaus werden die sekundären perioperativen klinischen Ergebnisse auch in der PACU und 24 Stunden nach der Operation aufgezeichnet.

Randomisierung:

Die Teilnehmer werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, wobei computergenerierte Zufallszahlen verwendet werden, um entweder ein standardmäßiges Behandlungsprotokoll für opioidbasierte (OA) oder opioidfreie Anästhesie (OFA) zu erhalten. Nach Einholung der Einwilligung wird den Teilnehmern eine Studienidentifikationsnummer (ID) zugeteilt.

Blendung:

Kurz vor der Operation öffnet der Anästhesist einen verdeckten Umschlag mit der Studien-ID, der die zufällige Zuordnung der OA- oder OFA-Behandlungsprotokolle enthält. Die Teilnehmer werden während des gesamten Studienzeitraums gegenüber den Behandlungsgruppen verblindet. Die Mitarbeiter, einschließlich der Genesungs- und Stationskrankenschwestern, die die postoperative Pflege übernehmen und die Ergebnisse in der Intensivstation und auf der Station bewerten, werden ebenfalls von den Studiengruppen ausgeschlossen. Der Anästhesist, der die Vollnarkose durchführt, konnte aus pragmatischen Gründen nicht verblindet werden, wird aber während der postoperativen Phase nicht zur Pflege oder Ergebnisbewertung beitragen.

Probengröße:

Laut einer früheren Studie beträgt die minimale klinisch signifikante mittlere Änderung der QoR-15-Werte „acht“. Eine Stichprobengröße von 18 Teilnehmern ist erforderlich, um eine mittlere Änderung der QoR-15-Werte von „sechs“ mit einer Standardabweichung von vier zu erkennen und eine Trennschärfe von 80 % mit einem Typ-1-Fehler von 0,05 zu erreichen. Als Ausgleich für den Ausfall der Teilnehmer aufgrund von Absagen oder Folgeausfällen wird eine Erhöhung der Teilnehmerzahl um maximal 15 % hinzugerechnet. Daher umfasst die Stichprobengröße 42 Teilnehmer (n=21 OFA und n=21 OA).

Statistische Analyse:

Alle randomisierten Teilnehmer werden auf der Basis einer Behandlungsabsicht in die Analysen einbezogen. Zur Beurteilung der Verteilung der quantitativen Variablen wird der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet. Für kontinuierliche Daten: Mittelwert ± Standardabweichung, Median (IQR) und für kategoriale Daten: Häufigkeiten oder Prozentsätze werden gemessen. Die mittleren und gesamten QoR-15-Werte werden für jeden Teilnehmer zu Studienbeginn und am ersten postoperativen Tag berechnet. Um den Unterschied zwischen dem postoperativen Tag-1- und dem Ausgangswert herauszufinden, wird eine Änderung der QoR-15-Änderungswerte dokumentiert. Quantitative Variablen werden mithilfe eines T-Tests bei unabhängiger Stichprobe oder eines Mann-Whitney-U-Tests analysiert. Zur Untersuchung der qualitativen Variablen wird ein Chi-Quadrat-Test oder ein exakter Fisher-Test angewendet.

Um die Auswirkung der präoperativen Ausgangswerte zu berücksichtigen, wird ANCOVA (Kovarianzanalyse) verwendet, um die Beziehung zwischen QOR-15 und einer oder mehreren unabhängigen Variablen zu untersuchen. Ein zweiseitiger p-Wert von <0,05 wird als signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen werden mit Stata/IC für Mac Version 16.1 (StataCorp, College Station, TX, USA) durchgeführt.