Forbedring af henvisninger til børn og unges mental sundhedstjenester 2 (EN-CAMHS 2)

BAGGGRUND Børn og unges mentale sundhed er en national prioritet for Sundheds- og Socialministeriet [1] og alle større nationale finansieringskilder. Denne forskning adresserer kritiske problemer i henvisningsprocesserne til Børne- og Ungdomspsykiatrien (BUP), som vi identificerede under vores kvalitative forskningsprogram under vores NIHR HS&DR-finansierede EN-CAMHS 1-projekt.

1. BUP kan ikke følge med det stigende antal henvisninger. Næsten 500.000 børn og unge blev henvist til BUP i 2021/2022 [2], og dette antal er steget jævnt siden 1999 [3,4]. BUP-udbydere er overvældede af antallet af henvisninger [5,6].
2. Stigende efterspørgsel går hånd i hånd med høje afvisningsrater. Næsten en fjerdedel af henvisningerne til BUP er ikke succesfulde, fordi de anses for upassende eller ikke når tærsklen for behandling [2]. Dette resulterer i længere ventetider for børn, der har brug for den specialiserede behandling, hvilket forværrer de psykiske helbredsproblemer [7].
3. Oplevelsen af henvisningsprocessen er dårlig [8,9]. Den høje rate af upassende henvisninger forårsager unødvendig stress for børn, deres familier og henvisere, som kan vente mange uger, hvis ikke måneder, på en beslutning [10]. Familieforstyrrelsen forværres af mangel på kommunikation gennem den lange proces [11]. Når en henvisning afvises, ryger den typisk 'bag i køen', hvilket resulterer i yderligere forsinkelser for børn og familier.
4. Kvaliteten af BUP-henvisninger er dårlig, og BUP betragtes ofte som guldkvaliteten af familier eller det eneste alternativ af henvisere, der kæmper for at vide, hvad der ellers er tilgængeligt i primærsektoren [7,10].
5. Klar information om, hvad BUP kan og ikke kan tilbyde, er ikke let tilgængelig, og passende alternative kilder til psykisk sundhedsstøtte forklares ofte ikke for børn og deres familier på tidspunktet for henvisningsafvisning [12,13].
6. Ikke-BUP-støtte er dårligt forstået [14] og ikke bredt værdsat som en hjælpsom støttekilde. Personer, der kunne hjælpes bedre af ikke-BUP-støtte, henvises ikke andetsteds tidligt nok i processen, undtagen i et mindretal af steder.
7. Afviste henvisninger medfører en betydelig omkostning for BUP, som skal triage ofte ufuldstændig og/eller unøjagtig henvisningsdokumentation. At modtage en afvisning er også frustrerende og omkostningsfuldt for henvisere (almenpraktikere, skolepersonale), som bruger værdifuld tid på at forberede henvisningsdokumentation [15,16].

NIHR-finansierede EN-CAMHS-projektet ("EN-CAMHS 1", NIHR131379) konsulterede 110 BUP-stakeholdere (børn og unge, forældre/omsorgspersoner, almenpraktikere, skolepersonale inden for psykisk sundhed og BUP-professionelle) [17]. EN-CAMHS 1 bekræftede og udvidede tidligere forskning: stakeholdere rapporterede om udbredt forvirring omkring de typer støtte, BUP kan og ikke kan tilbyde. Henvisere rapporterede dårlig støtte under henvisningsprocessen, mangel på gennemsigtighed om processen og mangel på viden og lav tillid til andre støttekilder. Tjenester rapporterede dårlig kvalitet af henvisninger, så mange blev 'afvist'. Familier beskrev brug af 'løsninger' for at komme til BUP (f.eks. at tage på skadestuen). Dette er bekymrende ikke mindst, fordi det fremhæver familiers vanskeligheder, men også fordi det forstyrrer henvisnings- og triagemålene: dvs. at give rettidig, passende behandling og at prioritere dem med størst behov. Projektgruppen identificerede overvældende problemer med de nuværende henvisningsprocesser, der resulterer i høje niveauer af unødvendige yderligere omkostninger for tjenester; og udbredt fortvivlelse for henvisere og for børn og familier.

RATIONALE Direkte ændringer i BUP's ressourcer og personale er DHSC's område og ikke noget, projektgruppen kan ændre. Ved at forbedre henvisninger kan arbejdet dog lette yderligere pres på tjenester, få processen til at fungere bedre og skabe større tilfredshed for brugere. Projektgruppen kan også øge forståelsen af, hvad BUP er og gør; og skabe tillid til BUP-alternativer. Forskningen har demonstreret et presserende sundheds- og omsorgsbehov for at give en ligetil henvisningsproces for at sikre, at børn med størst behov prioriteres til behandling, og at alle børn henvises til passende hjælp rettidigt. Sådan en proces skal være skalerbar, lavpris, bredt tilgængelig og bæredygtig over tid.

110 BUP-stakeholdere i EN-CAMHS 1 [18] udtrykte gentagne gange en klar præference for en digital løsning, der kunne forenkle og forbedre BUP-henvisningsprocessen. Stakeholdere rådede enstemmigt, at projektgruppen skulle skabe en national, standardiseret henvisningsproces, som også kunne tilpasses lokale BUP-konfigurationer. Indtil nu har der ikke været nogen nationalt samarbejde om at forbedre henvisningsprocessen; snarere har stykvise forsøg på tværs af BUP-udbydere anvendt forskellige tilgange. Projektgruppens revision af sådanne tilgange indikerer desværre, at de ikke opfylder kravene fra BUP-stakeholdere identificeret i EN-CAMHS 1. For eksempel er ingen blevet strengt medudviklet med stakeholdere; ingen giver en mekanisme for folk til at spore 'hvor de er' i henvisningsrejsen, når en henvisning er indsendt. Fra et teknisk perspektiv er de digitalt værktøjer, der i øjeblikket er udviklet, ikke interoperable med kerne-NHS-infrastruktur (f.eks. NHS-app; NHS-hjemmeside). Der er ujævn deling af digitale henvisninger i geografisk justerede udbydere, men den er fragmenteret og mangler igen størstedelen af anbefalingerne, projektgruppen bringer fra EN-CAMHS 1-stakeholdere for, hvordan den digitale henvisning skal 'se ud'.

EN-CAMHS 1-stakeholdere anbefalede, at projektgruppen implementerede en digital løsning for at adressere de nuværende problemer med dårlig kommunikation, manglende information, dårlig datakvalitet og mangel på vejledning til familier om, hvad de kan forvente af henvisningsrejsen. Design og udvikling af det digitale værktøj vil specifikt adressere henvisernes tilgængelighedsbehov. Projektgruppen agter at udforske spørgsmål om digital tilgængelighed i konsultationerne (WP1) og i meddesign-workshops med deltagerne. Projektgruppen skal også overveje de tre nøgleelementer i digital udelukkelse: mangel på digital adgang; mangel på digitale færdigheder; mangel på tillid til at bruge digitalt. Projektgruppen vil udforske disse udfordringer i meddesign-workshops, med stakeholdere i konsultation og med rådgivningsgrupper. Det digitale værktøj vil supplere snarere end erstatte traditionelle henvisningsmetoder; traditionelle (f.eks. papirbaserede) henvisningsmetoder forbliver. Projektgruppen forventer dog, at projektgruppens digitale værktøj vil gøre det muligt for flere mennesker at foretage flere succesfulde henvisninger end før.

Projektgruppen skal også generere ny viden om mønstre for henvisninger til BUP ved at automatisere dataindsamling gennem de digitale værktøjer og dermed gøre det muligt for tjenester og NHS England at forstå henvisnings- og behandlingsdata mere detaljeret end nogensinde før. Projektgruppen ser enorm potentiale i dette projekt og dets læringer/output til krydspollinering til andre tjenester, der oplever lignende problemer.

1. Henvisninger overvælder BUP Projektgruppen kan ikke øge BUP-personaleniveau eller ændre, hvad den kan tilbyde.

   Projektgruppen kan få henvisningsprocessen til at fungere bedre og med større tilfredshed for henvisere og for dem, der henvises.

   Projektgruppen kan øge tilliden til BUP-alternativer og øge opfølgning til BUP-alternativer.

   Projektgruppen kan hjælpe BUP med at prioritere behovene hos dem, den er designet til at hjælpe.

2. Kvaliteten af henvisninger er dårlig Projektgruppen kan give klare, tilgængelige retningslinjer for at foretage passende henvisninger.

   Projektgruppen kan validere input på henvisningsformularen og sikre, at alle nødvendige oplysninger er udfyldt før indsendelse.

   Projektgruppen kan øge bevidstheden om, hvad en god henvisning er. Projektgruppen kan uddanne folk om almindelige henvisningsfejl.

3. Dårlig oplevelse af henvisning Projektgruppen kan forklare henvisningsprocessen klart. Projektgruppen kan skitsere nøgletrin i henvisningsrejsen og informere folk om de forventede ventetider for den lokale BUP-triagering.

   Projektgruppen kan opdatere henvisere og børn/unge/familier, mens deres henvisning bevæger sig gennem systemet.

   Projektgruppen kan henvise til lokale og nationale ressourcer, der kan hjælpe i venteperioden.

4. Omkostninger for BUP Projektgruppen kan reducere BUP's spildte kliniske tid ved at automatisere tjek af henvisningsdokumenter, før de indsendes.

   Projektgruppen kan reducere omkostninger for enkeltpersoner og familier ved at strømline denne proces.

   Projektgruppen kan forbedre henvisningssucces ved at sikre, at alternativ ikke-BUP-støtte henvises til passende og forklares.

5. Dårlig information Projektgruppen kan give ligetil tilgængelig information oversat til flere sprog.

   Projektgruppen kan henvise til telefonstøtte for dem, der ikke er komfortable med teknologi.

6. Mangel på tillid til ikke-BUP Projektgruppen kan gøre ikke-BUP-støtte mere forståelig og gennemsigtig for folk, der bruger tjenester, ved at linke til virkelige casestudier / historier fra børn og unge og samarbejde med BUP-stakeholdere.

   Projektgruppen kan hjælpe med at opbygge tillid mellem henvisere og tjenester.

7. Rettidighed af vurdering af BUP Projektgruppen kan omdirigere børn og unge til alternative tjenester, hvilket kan frigøre BUP til at se dem, der har størst behov, hurtigere.

Projektgruppen kan reducere arbejdsbyrden for BUP-personalets triagering af upassende henvisninger.

Projektgruppen kan frigøre BUP's kliniske tid til mere komplekse passende henvisninger.

Projektgruppen kan gøre henvisninger hurtigere og mere pålidelige. Projektgruppen kan gøre dem 'genanvendelige', så genhenvisninger ikke 'falder ud' af systemet og skal 'starte forfra'/'gå tilbage til bagerst i køen'.

EVIDENS Antallet af børn og unge, der venter længere end 12 uger på psykisk sundhedsbehandling i England, er på et femårigt højdepunkt [19]. Udfordringen for BUP-forbedring er kompleks, men en gennemgang af den nuværende litteratur har identificeret, hvordan henvisningsprocessen repræsenterer et vigtigt aspekt af dette, der fører til, at børn venter, indtil de er meget syge for at få adgang til behandling [10,19]; muligvis har brug for mere langvarig og intensiv behandling som et resultat og fører til mangel på tillid til tjenester [20,21]. Enkle, praktiske problemer allerede identificeret i litteraturen inkluderer mangel på gennemsigtighed i henvisningsprocessen; ufuldstændig information i henvisningsformularer; dårlig kommunikation med henvisere/familier gennem hele processen; mangel på information om hvor ellers at søge hjælp og hvem der kan henvise til BUP [f.eks. 22-25]. NIHR HS&DR-finansierede EN-CAMHS 1 udvidede denne forståelse af udfordringerne for henvisninger til BUP.

Eksisterende evidens foreslår potentielle løsninger inkluderer: et 'enkelt adgangspunkt' (SPoA) inden for BUP [f.eks. 26-28] henviser-venlige retningslinjer med træning til at støtte henvisere [14]; øget og afgrænset finansiering tilgængelig for BUP [6]; klarhed om psykisk sundhedsstøtte til børn og unge tilgængelig for henvisere, der er adskilt fra BUP og som kan være mere let og gentagne gange tilgængelig i samfundet [9,27]; og et opkald til beslutningstagere om at forbedre samarbejdet mellem professionelle involveret i at støtte børn og unges psykiske sundhed [11]. En revision af BUP-henvisningsprocesser fandt dog, at kun 11 udbydere (ud af 78) har online, interaktive henvisningsformularer, hvoraf mange har dårlige brugerflader og er svære at navigere. De fleste har ingen online henvisningsmekanisme og giver lange dokumenter, der skal downloades, printes og/eller e-mailes individuelt til hver forskellig udbyder. Henvisere fortalte os, at disse formularer ofte var svære at finde, forvirrende og svære at udfylde. Lette muligheder for at give online henvisningsformularer, der automatisk validerer information og støtter tilgængelighed (f.eks. oversættelser) er ikke blevet udnyttet. Anden hjælpsom information, såsom: oversigter over hvad BUP kan og ikke kan tilbyde, indikative ventetider, henvisning til alternative lokale hjælpekilder og andre støttemekanismer er ikke tilgængelige i et standardiseret format. Børn og familier fortalte os, at de ikke vidste, hvor de skulle finde information om BUP, og at de ikke vidste, hvilke informationskilder de skulle stole på. Muligheder for meddesignede, patientcentrerede kommunikationer tilgængelige for denne (og andre) marginaliserede og underrepræsenterede grupper er blevet overset.

EN-CAMHS 1 engagerede sig bredt med børn og familier, beslutningstagere, kommissionærer, psykisk sundhedspersonale, NHS England og andre BUP-stakeholdere for at identificere de vigtigste problemer og de håndterbare løsninger på BUP-henvisningsproblemer. Stakeholdere talte for en digitalt-ledet henvisningsproces, der ville støtte fuldstændigheden af indsendt information; henvise til alternativ hjælp og ressourcer (hvor relevant); realtidsopdateringer om hvor et barn er på henvisningsvejen og omtrentlige ventetider til henvisningsresultater og behandling. Psykisk sundhedspersonale identificerede tidsbesparelser, der ville opstå fra at modtage korrekt og nøjagtig information på tidspunktet for henvisningsgennemgang. Almenpraktikere og skolepersonale rådede, at systemet skal guide dem gennem henvisningsprocessen og rådgive om alternative hjælpekilder; de nuværende processer er simpelthen ikke egnede til formålet og forårsager ofte stress for børn og familier.

En anden nøglefordel ved et standardiseret henvisningssystem er evnen til automatisk at indsamle data til videre rapportering til nationale organer (f.eks. ventetider til NHS England). Denne automatiske dataindsamling ville yderligere muliggøre benchmarking af BUP-henvisningsprocesser bredt på tværs af og inden for Trusts i Storbritannien. Denne overvågning af tjenesteydelse kan igen give et middel til at reagere på problemer hurtigt samt målrettet støtte til områder, hvor der er klare udfordringer.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL/FORMÅL Det overordnede formål er at forbedre BUP-henvisningsprocessen for børn og unge, deres familier og omsorgspersoner, samt for sundheds-, uddannelses- og BUP-professionelle, så børn og unge får den hjælp, de har brug for, så hurtigt som muligt.

Forskningsspørgsmål:

1. Ved at bruge resultaterne fra EN-CAMHS 1 og stakeholderkonsultation, kan projektgruppen udvikle et sæt nationale standarder for digitale BUP-henvisningsprocesser?
2. Kan projektgruppen oversætte de prioriterede funktioner fra EN-CAMHS 1 af en digitalt-ledet, intelligent BUP-henvisningsproces til en brugbar, acceptabel og bredt tilgængelig platform, der er nationalt standardiseret, lokalt tilpasningsdygtig og bæredygtig?
3. Kan projektgruppen adressere bekymringer om digital udelukkelse og andre identificerede sundhedsuligheder gennem de nyudviklede BUP-henvisningsmekanismer?
4. Hvordan opfatter henvisere, inklusive almenpraktikere, skolepersonale og børn/unge/familier, brugbarheden og acceptabiliteten af det digitale værktøj?
5. Hvordan bruger og engagerer henvisere sig med værktøjet?
6. Hvordan sammenligner raterne af succesfulde henvisninger med værktøjet sig med traditionelle henvisningsmetoder?

Mål

1. At udvikle nationale standarder for digitale henvisninger til BUP, der har tilstrækkelig fleksibilitet til at støtte mangfoldigheden af BUP-konfigurationer lokalt og regionalt (WP1).
2. At medudvikle med nøglestakeholdere et standardoverholdende digitalt BUP-henvisningsværktøj, der maksimerer brugen af digitale teknologier til at støtte inklusion (f.eks. oversættelsesstøtte, tekst-til-tale, kulturelt relevant tjenesteinformation og billedmateriale) (WP2).
3. At implementere, teste og forfine de nyudviklede standarder og digitale værktøj i 5-8 BUP-udbydere (WP3), med BUP-steder bevidst udvalgt for forskellige kontekstuelle karakteristika.
4. At udvikle en implementeringsplan for den nye henvisningsproces ved BUP.
5. At udvikle en robust bæredygtighedsplan for standardoverholdende BUP-henvisningsprocesser, så de platforme, der udvikles gennem finansieringen, forbliver relevante, brugbare og nyttige ud over denne bevilgningsperiode (WP4).

Resultat Så vidt projektgruppen ved, er dette det første studie specifikt designet til at udvikle en løsning på udfordringen med afviste/upassende BUP-henvisninger. Gennem omfattende konsultation med alle nøglestakeholdere om henvisningsprocessen gennem hele EN-CAMHS 1 er projektgruppen nu positioneret til at bygge en løsning på henvisningsproblemerne, der adresserer behovene hos alle typer henvisere, inklusive især unge mennesker og deres familier. Projektgruppens brede netværk af samarbejdspartnere på projektet vil støtte udbredt spredning af arbejdet. Projektgruppens partner MQ vil arbejde tæt sammen med os gennem hele projektet for at sikre, at spredning, output og indvirkning maksimeres til gavn for unge mennesker, der har brug for psykisk sundhedsstøtte. Som i EN-CAMHS 1 skal projektgruppen udnytte projektgruppens omfattende psykisk sundhedsnetværk til at påvirke og støtte politikændringer for at bringe fordel til børn og unge og deres familier gennem en forbedret henvisningsproces. Projektgruppen vil sigte mod at dele resultater så snart som muligt og tilpasse disse til målgruppen. Projektgruppen skal gøre dette gennem løbende opdateringer via sociale mediekanaler og dem fra projektgruppens partnere (kritisk, MQ) og gennem løbende præsentationer, konferencer, seminarer og uformelle arrangementer gennem hele projektets levetid. MQ er spredningspartneren, og projektgruppen skal afholde arrangementer med stakeholdere gennem hele projektet som en del af det parallelle arbejde med implementering.

Projektet har potentiale for vidtrækkende og vedvarende indvirkning. Specifikt forventer og sigter projektgruppen mod følgende effekter:

• Reduceret andel af upassende henvisninger til BUP.
• Større andel af succesfulde henvisninger.
• Reducerede kliniske omkostninger for BUP's vurdering af børn og unge og familier i nød.
• Reduceret ventetid til første aftaler.
• Udfladning af de seneste stigninger i henvisningsrater.
• Forbedret kvalitet af henvisninger og information heri.
• Reduktion i længden af indledende henvisningsmøder.
• Færre forsinkelser i beslutningstagning.
• Forbedret information om alternative tjenester eller selvhjælp.
• Med hurtigere processer vil det hjælpe med at reducere antallet af unge mennesker, der når vurderingsstadier og derefter bliver afvist for at blive berettigede til voksenpsykiatri [9].
• Forbedret patientoplevelse gennem gennemsigtighed af fremskridt under henvisning.
• Potentielt mere tid til rådighed for ansigt-til-ansigt-aftaler, når det er nødvendigt på grund af en mere effektiv og fuldstændig henvisningsproces.
• I tjenester, hvor dedikeret tid til at diskutere henvisninger ikke er rutine, kan større tilgængelighed skabes for direkte kontakt (telefon, e-mail) for at forhindre upassende og afviste henvisninger og for at sikre, at de børn og unge, der skal ses, gør det. Dette forbliver en essentiel klinisk aktivitet for at sikre patientsikkerhed. Det ville reducere behovet for lange og ugentlige henvisningsmøder og frigøre ressourcer internt.
• At have de nødvendige informationskilder og fuldstændige undersøgelser før den indledende vurdering vil forbedre gennemstrømning og ventetider inden for BUP-systemet, hvilket fører til øget patient- og kliniker tilfredshed og tidligere interventioner/diagnoser som passende. Klinikere ville blive frigjort fra at forfølge yderligere information for at supplere deres vurdering og formulering, og dette vil forbedre effektiviteten og frigøre deres tid til kliniske pligter.
• Projektgruppen skal lette NHS Englands evne til at benchmarke og overvåge henvisninger til BUP, og informationen fra den digitale henvisningsproces vil også hjælpe ICB'er med at kommissionere tjenester bedst egnede til at støtte lokale behov.
• Projektgruppen skal påvirke politik og praksis gennem direkte kontakt med NHS-partnere og regeringer og ved at føde information om henvisninger over tid og forskellige regioner. Mange af projektgruppen og samarbejdspartnere er påvirkere på nationalt og regionalt politisk niveau (f.eks. Abel; Chitsabesan; Ranote; Jiva). Projektgruppen skal også input direkte til professionelle grupper (f.eks. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab).