Eine Studie zur Unterstützung klinischer Entscheidungen zur Verringerung der intraoperativen Hypotonie

Präoperative Entscheidungsunterstützung:

Basierend auf der Krankengeschichte des Patienten und Komorbiditäten erhielten die Anbieter eine von zwei Meldungen im präoperativen Abschnitt des Diagramms. Wenn der Patient in der Vorgeschichte Niereninsuffizienz, dekompensierte Herzinsuffizienz oder ischämische Herzkrankheit hatte, erhielt der Anbieter eine Nachricht, dass der Patient ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Hypotonie hat. Wenn der Patient mehr als 15 Minuten Hypotonie (definiert als mittlerer arterieller Druck (MAP) < 65 mmHg) während einer vorherigen Anästhesie hatte, erhielt der Anbieter eine Nachricht, dass der Patient ein hohes Risiko für die Entwicklung einer intraoperativen Hypotonie hatte. Basierend auf der Krankengeschichte des Patienten erhalten Anbieter keine, eine oder beide Nachrichten.

Intraoperative Entscheidungsunterstützung:

Im Vitalzeichenabschnitt der intraoperativen Aufzeichnung wurde eine Zeile hinzugefügt, die den mittleren arteriellen Druck (MAP) bezeichnet. Wenn der Patient mehr als 10 kumulative Minuten Hypotonie hatte (definiert als MAP < 65 mmHg), wurde ein gelber Alarm im unteren rechten Abschnitt des Bildschirms angezeigt. Wenn der Patient mehr als 20 Minuten Hypotonie hatte, wurde der Alarm auf Rot geändert.

Datenanalyse:

Alle Studiendaten wurden über unser zuvor veröffentlichtes perioperatives Data Warehouse (PDW) der Abteilung für Anästhesiologie und perioperative Medizin an der University of California, Los Angeles (UCLA) erfasst. Das PDW ist ein strukturiertes Berichtsschema, das alle relevanten klinischen Daten enthält, die mithilfe von Clarity, der von EPIC für Datenanalyse und Berichterstellung erstellten relationalen Datenbank, in die elektronische Patientenakte (EMR) eingegeben wurden. Während Clarity klinische Rohdaten enthält, wurde das PDW entwickelt, um Daten zu organisieren, zu filtern und zu verbessern, damit sie zuverlässig zum Erstellen dieser Art von Metriken verwendet werden können. Schließlich wurden die PDW-Server mit anderen Gesundheitssystemressourcen verbunden, um automatisierte E-Mail-Berichte und die Generierung webbasierter grafischer Dashboards zu ermöglichen.

Analyse der Hypotonie:

Für jeden Fall wurde Hypotonie definiert als die Gesamtzahl der Minuten, die der Patient mit einem Blutdruck unterhalb vordefinierter MAP-mmHG-Schwellenwerte verbrachte (wie zuvor in Salmasi-Papier berichtet): 60–65, 55–60, 50–55 und <50. Um den Effekt des Pathway-Rollouts auf das Auftreten intraoperativer Hypotonie zu bestimmen, planen die Forscher die Durchführung mehrerer Analysen.

1. Für jeden Monat von 12 Monaten vor dem Go-Live des Pathways bis 12 Monate nach dem Go-Live der Prozentsatz der Fälle, bei denen eine Hypotonie wie oben definiert in den Bereichen von 0-10 Minuten, 11-20 Minuten und > 20 Minuten auftrat (der Schnitt- Punkte, die im Entscheidungsunterstützungssystem verwendet werden) berechnet.
2. Im Wesentlichen wurden die Patienten basierend auf ihrem Risiko für Hypotonie oder Hypotoniefolgen einem von vier Pfaden im CDS-Programm zugeordnet. Die Ermittler führen eine Untergruppenanalyse für jeden der vier Wege durch (Meldung zur Hypotonie, Meldung zu hohem Komplikationsrisiko, beide Meldungen, keine Meldung), um zu sehen, ob sich die Antwort der Anbieter je nach der erhaltenen Meldung unterscheidet.

Analyse der Wirkung von Entscheidungsunterstützung auf postoperative AKI:

Um die Wirkung des Wegs zur Verringerung der postoperativen AKI (definiert durch die KDIGO-Kriterien als binäre Instanz 0 vs. Stadium 1,2,3) zu bestimmen, führten die Forscher die folgende Analyse durch

Patientenmerkmale (Alter, Geschlecht, ASA usw.) und Studienvariablen (einschließlich Hypotonie, AKI) werden anhand von Mittelwerten (SD) und Häufigkeiten (%) zusammengefasst, die nach Prä-/Post-Intervention stratifiziert sind. Die Ermittler erstellen dann einen Risiko-Score für postoperative AKI basierend auf den von Sun et al. identifizierten Risikofaktoren. Für jeden Patienten in der Gruppe nach der Implementierung identifizieren die Prüfärzte einen Patienten in der Gruppe vor der Implementierung, der ein ähnliches AKI-Risiko hat, indem er den Propensity-Score-Matching in R V3.5.1 (Wien, AU, www.r-project.org) verwendet. Die Ermittler bewerten die Leistung des Abgleichalgorithmus, indem sie vor und nach dem Abgleich Diagramme der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) untersuchen. Wenn die Übereinstimmung als unzureichend erachtet wird (SMD > 0,1 für jede übereinstimmende Variable), werden die Ermittler komplexere Modelle ausprobieren, einschließlich quadratischer Terme, Wechselwirkungen oder die Erweiterung der Caliper-Breite für das, was die Ermittler für eine angemessene Übereinstimmung halten (von der Standard-Startbreite von 0,2*SD des Logits des Propensity Score). Sobald das Matching als erfolgreich erachtet wurde, bewerten die Prüfärzte die Wirkung der Intervention, indem sie das Auftreten von Hypotonie in jedem Monat von den 12 Monaten vor der Einführung bis zu den 12 Monaten nach der Einführung nach Berücksichtigung einer zweimonatigen Auswaschphase analysieren unter Verwendung eines Ansatzes mit unterbrochenen Zeitreihen, wie von Wagner et. Al.

Da die Wirkung der Intervention wahrscheinlich eine vernachlässigbare Wirkung auf Patienten mit niedrigem Risiko haben wird, werden die Prüfärzte eine Untergruppenanalyse bei Patienten mit hohem AKI-Risiko durchführen und eine ähnliche Methodik wie die oben beschriebenen verwenden.

Wenn die Ermittler schließlich eine signifikante Verringerung der AKI gemäß dem oben beschriebenen Verfahren beobachten, stellen die Ermittler die Hypothese auf, dass diese Verringerung durch Hypotonie vermittelt würde, und testen dies unter Verwendung der Schritte von Baron und Kenny zur Vermittlung:

1. Erstens werden die Ermittler in der Kohorte mit abgestimmtem Risiko zeigen, dass die AKI-Rate nach der Implementierung gesunken ist (ein signifikanter Pfad C).
2. Als nächstes werden die Prüfärzte zeigen, dass die Intervention mit einer Verringerung der in mindestens einer Hypotonie-Kategorie (60-65, 55-60, 50-55, <50) verbrachten Zeit in ähnlicher Weise wie oben verbunden ist (signifikanter Pfad A).
3. Schließlich werden die Forscher zeigen, dass der Zusammenhang zwischen der Intervention und AKI verschwindet (oder reduziert wird), nachdem Hypotonieinformationen in das Modell aufgenommen wurden, und den Sobel-Test verwenden, um einen p-Wert zu erhalten, um auf eine signifikante Verringerung des Interventionskoeffizienten zu testen.

Wenn einer der oben genannten Schritte fehlschlägt (a, b, c), können die Prüfärzte nicht schlussfolgern, dass die Verringerung der AKI ausschließlich durch Hypotonie vermittelt wurde.