Klinikai döntéstámogató kísérlet az intraoperatív hipotenzió csökkentésére

Preoperatív döntéstámogatás:

A beteg múltbeli kórtörténete és társbetegségei alapján a szolgáltatók a táblázat preoperatív részében szereplő két üzenet egyikét kapták. Ha a beteg kórtörténetében veseelégtelenség, pangásos szívelégtelenség vagy ischaemiás szívbetegség szerepelt, a szolgáltató üzenetet kapott, hogy a betegnél nagy a kockázata a hipotenzió következményeinek kialakulásának. Ha a betegnek 15 percnél hosszabb ideig tartó hipotenziója volt (az átlagos artériás nyomás (MAP) <65 Hgmm) egy korábbi érzéstelenítés során, akkor a szolgáltató üzenetet kapott, hogy a betegnél nagy a kockázata az intraoperatív hipotenzió kialakulásának. A páciens korábbi kórtörténete alapján a szolgáltatók nulla, egy vagy mindkét üzenetet kapnak.

Intraoperatív döntéstámogatás:

Az intraoperatív feljegyzés életjelek rovatába az artériás középnyomást (MAP) jelző vonal került. Ha a betegnek több mint 10 perc kumulatív hipotenziója volt (MAP <65 Hgmm), akkor a képernyő jobb alsó részén sárga figyelmeztetés jelent meg. Ha a betegnek több mint 20 percnyi hipotenziója volt, a riasztás pirosra váltott.

Adatelemzés:

Az összes vizsgálati adatot a Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (UCLA) perioperatív adattárházán (PDW) korábban közzétett Aneszteziológiai és Perioperatív Orvostudományi Tanszékünkön keresztül szereztük be. A PDW egy strukturált jelentési séma, amely tartalmazza az összes releváns klinikai adatot, amelyet az EPIC által adatelemzésre és jelentéskészítésre létrehozott relációs adatbázis, a Clarity segítségével az elektronikus kórlapba (EMR) rögzítettek. Míg a Clarity nyers klinikai adatokat tartalmaz, a PDW-t úgy tervezték, hogy rendszerezze, szűrje és javítsa az adatokat, hogy megbízhatóan lehessen használni az ilyen típusú mutatók létrehozásához. Végül a PDW-kiszolgálók más egészségügyi rendszer-erőforrásokkal kapcsolódtak, hogy lehetővé tegyék az automatikus e-mailben küldött jelentések készítését és webalapú grafikus irányítópultok létrehozását.

A hipotenzió elemzése:

A hipotenziót minden esetben az előre meghatározott MAP mmHG küszöbértékek alatti vérnyomással töltött percek teljes számaként határozták meg (a korábban Salmasi-papír szerint): 60-65, 55-60, 50-55 és <50. Az intraoperatív hypotensio incidenciájára gyakorolt ​​hatás meghatározása érdekében a kutatók több elemzést is terveznek.

1. Minden hónapban, az életbe lépést megelőző 12 hónaptól az életbe lépést követő 12 hónapig azoknak az eseteknek a százalékos aránya, akiknél a fent meghatározott hipotenzió 0-10 perc, 11-20 perc és >20 perc közötti tartományban volt (a vágási a döntéstámogató rendszerben használt pontok) kerül kiszámításra.
2. Lényegében a betegeket a négy út egyikéhez rendelték a CDS programban a hipotenzió vagy a hipotenzió következményeinek kockázata alapján. A vizsgálók alcsoport-elemzést végeznek mind a négy útvonalon (hipotenziós üzenet, magas szövődménykockázatú üzenet, mindkét üzenet, nincs üzenet), hogy megnézzék, eltérnek-e a szolgáltatók válaszai a kapott üzenet alapján.

A döntéstámogatás hatásának elemzése a posztoperatív AKI-ra:

A posztoperatív AKI-t csökkentő útvonal hatásának meghatározására (a KDIGO-kritériumok bináris példányként 0 vs 1,2,3 stádium) a kutatók a következő elemzést végezték el.

A betegek jellemzőit (életkor, nem, ASA stb.) és a vizsgálati változókat (beleértve a hipotenziót, AKI-t) a pre/post beavatkozások szerint rétegzett átlagok (SD) és gyakoriságok (%) segítségével összegzik. A kutatók ezután a posztoperatív AKI kockázati pontszámát állítják össze a Sun és munkatársai által azonosított kockázati tényezők alapján. Az R V3.5.1-ben (Bécs, AU www.r-project.org ) az R V3.5.1-ben mért hajlampontszám-egyeztetés segítségével minden egyes páciens esetében a bevezetés előtti csoportban azonosítanak egy olyan beteget, akinél hasonló az AKI kockázata. A vizsgálók az illesztési algoritmus teljesítményét az egyeztetés előtti és utáni standardizált átlagos különbség (SMD) diagramok feltárásával értékelik. Ha az illesztés nem megfelelő (SMD > 0,1 bármely egyező változó esetén), a vizsgálók bonyolultabb modelleket próbálnak ki, beleértve a négyzetes kifejezéseket, interakciókat vagy a féknyereg szélességének kiszélesítését ahhoz, amit a vizsgálók megfelelő egyezésnek tartanak (a standard kezdő szélességből). 0,2*SD a hajlampontszám logitjának). Miután az egyeztetést sikeresnek ítélték, a vizsgálók értékelik a beavatkozás hatását a hipotenzió előfordulási gyakoriságának elemzésével minden hónapban a görgetést megelőző 12 hónaptól egészen a kihelyezést követő 12 hónapig, miután 2 hónapos kimosási időszakot hagytunk. megszakított idősoros megközelítést használva Wagner et. Al.

Mivel a beavatkozás hatása valószínűleg elhanyagolható hatással lesz az alacsony kockázatú betegekre, a vizsgálók alcsoportanalízist végeznek az AKI magas kockázatú betegeken, és a fent leírtakhoz hasonló módszertant alkalmaznak.

Végül, ha a vizsgálók az AKI szignifikáns csökkenését észlelik a fent vázolt folyamat szerint, a vizsgálók azt feltételezik, hogy ezt a csökkenést hipotenzió közvetíti, és ezt Baron és Kenny mediációra vonatkozó lépéseivel tesztelik:

1. Először is, a kockázattal párosított kohorszban a vizsgálók megmutatják, hogy az AKI aránya a megvalósítás után csökkent (szignifikáns C út)
2. Ezt követően a vizsgálók megmutatják, hogy a beavatkozás legalább egy hipotenziós kategóriában (60-65, 55-60, 50-55, <50) eltöltött idő csökkenésével jár a fentiekhez hasonló módon (jelentős A útvonal)
3. Végül a kutatók megmutatják, hogy a beavatkozás és az AKI közötti kapcsolat megszűnik (vagy csökken), miután a hipotenzióra vonatkozó információkat beépítették a modellbe, és a Sobel-tesztet használják fel a p-érték meghatározására, hogy teszteljék a beavatkozási együttható jelentős csökkenését.

Ha a fenti lépések bármelyike ​​sikertelen (a,b,c), akkor a vizsgálók nem vonhatják le azt a következtetést, hogy az AKI csökkenését kizárólag a hipotenzió közvetítette.