ECMO-potilaiden lopputuloksen ja elämänlaadun arviointi (ESTRELLA)

Kehonulkoisten kalvohapetusjärjestelmien (ECMO) saatavuus ja käyttö vakavien akuuttien hengitysteiden (veno-venoosinen, vv-ECMO) tai kardiovaskulaaristen (laskimo-valtimoiden, va-ECMO) vajaatoiminnassa lisääntyy jatkuvasti. Huolimatta lisääntyvästä kokemuksesta erikoiskeskuksista, ECMO-potilaiden kuolleisuus on edelleen korkea ja vain noin 50 % selviää ensimmäisestä sairaalahoidosta. Niiden potilaiden, jotka lähtevät sairaalasta hengissä, elämänlaatu tämän invasiivisen hoidon ja pitkään tehohoitoyksikössä olemisen jälkeen on usein rajallista ja sosiaaliseen elämään osallistuminen voi olla vaikeaa. Elämänlaatua ja vaikutusta elämään ECMO-hoidon jälkeen ei ole tutkittu riittävästi, toisin kuin vaikeita päätepisteitä, kuten kuolleisuutta, ja tällä hetkellä suurista prospektiivisistä kohorttitutkimuksista on vain vähän tietoa. Lisäksi potilaskeskeisten tulosten ennakoivia pisteitä ja niihin liittyviä riskitekijöitä ei ole saatavilla.

Päätös ECMO-hoidon aloittamisesta tehdään pääasiassa hätätilanteissa, joissa painopiste on akuutissa eloonjäämisessä. Sellaisenaan ECMO-hoidon pitkän aikavälin vaikutukset elämänlaatuun ja elämään vaikuttavat vain rajoitetusti varhaisessa vaiheessa. Lisäksi olemassa olevat ECMO:n ennusteen pisteet kehitettiin kuolleisuutta varten, ja luotettavaa tietoa pitkän aikavälin vaikutuksista elämään on niukasti. Siksi, vaikka näihin päätöksiin vaikuttavat empiiriset tekijät, kuten potilaan ikä, hoitopisteen laboratorioparametrit (esim. laktaatti) tai potilaan neurologinen tila, kliininen kokemus ja osallistuvan tiimin koulutettu arvaus ennusteen ja mahdollisen hoidon turhuuden suhteen ovat edelleen ratkaisevia. Tämä ei koske ainoastaan ​​ECMO:n aloittamista vaan myös jatkamista ja lopettamista koskevia päätöksiä. Tämä lähestymistapa päätöksentekoon voi olla ongelmallinen, koska muissa ympäristöissä on osoitettu, että kliinikoilla on taipumus yliarvioida toimenpiteen onnistumista. Tällä hetkellä ei ole tietoa siitä, kuinka pitkälti tämä koskee myös ECMO-hoitoa, ja jos todellakin, arvioitujen ja havaittujen tulosten välillä on epäsuhta ECMO-potilailla. Kun otetaan huomioon subjektiivisten ennusteestimaattien ratkaiseva rooli, on erittäin mielenkiintoista kvantifioida kliinikkojen arvioimien ja havaittujen tulosten välinen mahdollinen virhekalibrointi. Lisäksi sellaiset tekijät, kuten lopputuloksesta johtuvat epävarmuustekijät, mahdolliset epäilykset hoidon hyödyllisyydestä vs. turhuudesta, ja näiden vaativien päätösten välitön lopullisuus altistavat teho-osaston terveydenhuollon henkilöstön asiaankuuluvalle psykologiselle taakalle. Kuten Johnson-Coyle ja kollegat ovat osoittaneet, sekä moraalinen ahdistus että työuupumus vaikuttavat kielteisesti työtyytyväisyyteen. Moraalinen ahdistus ilmenee, kun uskotaan tietävänsä, mikä on eettisesti oikein, mutta jokin tai joku rajoittaa hänen kykyään tehdä oikein. Alustavat tutkimukset ovat osoittaneet korkean moraalisen ahdistuksen esiintyvyyden potilaiden hoidossa, joilla on mekaaninen verenkiertoa tukeva järjestelmä, ja erityisesti hoitohenkilöstön stressi on voimakasta. Tässä yhteydessä ei ole selvää, onko näillä tekijöillä merkittävä vaikutus ammatilliseen harkintaan.

Pienessä yhden keskuksen pilottitutkimuksessa rekrytoimme 50 va-ECMO-potilasta Düsseldorfin yliopistolliseen sairaalaan maaliskuusta marraskuuhun 2023 ja tutkimme, pystyivätkö ECMO-hoidon tarjoajat ennustamaan näiden potilaiden sairaalassa kuolleisuutta. Näistä 50 potilaasta saimme konsulteilta, asukkailta ja hoitohenkilökunnalta 135 täytettyä kyselylomaketta 24 tunnin sisällä ja 111 vastausta 4–7 päivänä ECMO-hoidon aloittamisen jälkeen. 50 potilaasta 21 potilasta (42 %) kuoli ensimmäisen sairaalahoidon aikana. Arvioiden kokonaisherkkyys ja spesifisyys olivat 57,9 % ja 85,9 % 24 tunnin kuluttua ECMO-hoidon aloittamisesta (tarkkuus: 75 %, tarkkuus: 74,1 %, F1-pistemäärä: 65,3 %). Alaryhmäanalyysissä konsultit osoittivat suurinta yhtäpitävyyttä arvioidusta ja todellisesta sairaalakuolleisuudesta, kun taas asukkaat osoittivat alhaisinta yksimielisyyttä (katso taulukko alla). Päivinä 4–7 yleisennusteilla oli alhaisempi herkkyys, tarkkuus, tarkkuus ja F1-pisteet verrattuna arvioihin 1. päivänä ECMO-aloituksen jälkeen, mutta spesifisyys kasvoi hieman (sens: 35 % spec: 91.5 % acc: 71.1 % F1-score: 46,7 % tarkkuus: 70 %). Korkeimmat arvot herkkyydelle, tarkkuudelle ja F1-pisteelle saavutettiin hoitohenkilökunnan alaryhmässä (katso taulukko alla). Erityisesti vuosien kokemus tehohoidosta oli korkeampi konsulteilla ja hoitohenkilöstöllä kuin asukkailla (konsultit: 10,8 ± 6,7 vuotta vs. asukkaat: 1,4 ± 1,5 vuotta vs. hoitohenkilökunta: 15,8 ± 10,4 vuotta).

Pilottitietojemme tulosten perusteella oletamme, että:

1. Terveydenhuollon tarjoajien subjektiiviset ennustearviot aliarvioivat (alhainen herkkyys) todellisen kuolleisuuden. Odotamme tämän myös vähentävän toimivuutta ja elämänlaatua.
2. Arviot vaihtelevat merkittävästi eri terveydenhuollon ammattihenkilöryhmien ja tehohoidon kokemustason välillä sekä eri arvioinnin ajankohtien välillä. Erityisesti odotamme, että ennusteiden tarkkuus paranee, kun tehohoidosta on saatu enemmän vuosia, ja että kuolleisuusennusteet ovat tarkempia heti ECMO:n aloittamisen jälkeen verrattuna myöhempien tutkimusten ajankohtiin. Tähän saattaa vaikuttaa se tosiasia, että huomattava osa potilaista, joiden ennuste on huono, kuolee ECMO-hoidon ensimmäisten neljän päivän aikana. Tästä syystä lopputuloksen arvioiminen muilla potilailla on vaikeampaa.
3. Arvioitujen ja havaittujen tulosten välinen yksimielisyys eroaa merkittävästi eri kokemustason keskuksista (suuren volyymin ja vähäisen volyymin keskusten välillä). Odotetaan parempaa tulosarvioiden tarkkuutta suuren volyymin keskuksissa, joilla on suurempi kokemus, verrattuna pienivolyymillisiin keskuksiin.
4. Lisäksi odotamme, että korkea moraalinen ahdistus vaikuttaa ammatilliseen harkintaan, mikä johtaa negatiiviseen arvioituun ennusteeseen ja alhaisiin arvioiden tarkkuuteen.

Siksi pyrimme toteuttamaan ESTRELLA-tutkimuksen suurena valtakunnallisena monikeskustutkimuksena prospektiivisena kohorttitutkimuksena kliinisten arvioiden käytettävyyden analysoimiseksi ECMO-potilaiden tulosennusteissa ja sopivien tekijöiden tunnistamiseksi näiden potilaiden huonon toiminnallisen terveyden ennustamiseksi.