Estimación del resultado y la calidad de vida en pacientes con ECMO (ESTRELLA)

La disponibilidad y el uso de sistemas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para la insuficiencia respiratoria aguda grave (veno-venosa, vv-ECMO) o cardiocirculatoria (venoarterial, va-ECMO) está aumentando constantemente. A pesar de la creciente experiencia de los centros especializados, la mortalidad de los pacientes con ECMO sigue siendo alta y sólo alrededor del 50% sobrevive a la estancia hospitalaria inicial. Para aquellos pacientes que salen vivos del hospital, la calidad de vida después de esta terapia invasiva con largas estancias en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ser limitada y la participación en la vida social puede resultar difícil. La calidad de vida y el impacto en la vida después de la terapia ECMO, a diferencia de los criterios de valoración difíciles como la mortalidad, no están suficientemente estudiados y actualmente sólo existen datos escasos de grandes estudios de cohortes prospectivos. Además, las puntuaciones predictivas y los factores de riesgo asociados para los resultados centrados en el paciente no están disponibles.

La decisión de iniciar la terapia ECMO se toma predominantemente en situaciones de emergencia, en las que la atención se centra en la supervivencia aguda. Como tal, las implicaciones a largo plazo en términos de calidad de vida y el impacto en la vida del tratamiento con ECMO sólo gozan de una consideración limitada en un momento temprano. Además, las puntuaciones existentes para la predicción en ECMO se desarrollaron para la mortalidad y son escasos los datos confiables sobre el impacto en la vida a largo plazo. Por lo tanto, si bien estas decisiones están influenciadas por factores empíricos como la edad del paciente, los parámetros de laboratorio del punto de atención (p. ej. lactato) o el estado neurológico del paciente, la experiencia clínica y las conjeturas fundamentadas en términos de pronóstico y posible inutilidad del tratamiento por parte del equipo que lo atiende siguen siendo un factor crucial. Esto se aplica no sólo al inicio de la ECMO sino también a las decisiones sobre su continuación y finalización. Este enfoque de la toma de decisiones puede ser problemático ya que se ha demostrado en otros entornos que los médicos tienden a sobreestimar el éxito de una intervención. Actualmente, no hay datos que evalúen hasta qué punto esto también se aplica a la terapia ECMO y si, de hecho, existe una discrepancia entre los resultados estimados y observados en pacientes con ECMO. Teniendo en cuenta el papel crucial de las estimaciones subjetivas del pronóstico, resulta de gran interés cuantificar la posible mala calibración entre los resultados estimados y observados por los médicos. Además, factores como las incertidumbres sobre los resultados, las posibles dudas sobre la utilidad o la inutilidad del tratamiento y la finalidad inmediata de estas exigentes decisiones exponen al personal de atención médica de la UCI a una carga psicológica relevante. Como lo demostraron Johnson-Coyle y sus colegas, tanto la angustia moral como el agotamiento tienen un impacto negativo en la satisfacción laboral. La angustia moral ocurre cuando uno cree saber lo que es éticamente correcto pero algo o alguien limita su capacidad para hacer lo correcto. Estudios preliminares han demostrado una alta incidencia de angustia moral en el cuidado de pacientes con sistemas de soporte circulatorio mecánico, con estrés particularmente pronunciado entre el personal de enfermería. En este contexto no está claro si estos factores tienen un impacto significativo en el juicio profesional.

En un pequeño estudio piloto de un solo centro, reclutamos prospectivamente a 50 pacientes con ECMO va en el Hospital Universitario de Düsseldorf desde marzo hasta noviembre de 2023 e investigamos si los proveedores de atención de ECMO podían predecir la mortalidad hospitalaria en estos pacientes. Para estos 50 pacientes obtuvimos 135 cuestionarios completados dentro de las 24 horas y 111 cuestionarios respondidos entre los días 4 y 7 después del inicio de la terapia ECMO por parte de consultores, residentes y personal de enfermería. De 50 pacientes, 21 pacientes (42%) murieron durante la estancia hospitalaria inicial. La sensibilidad y especificidad generales de las estimaciones fueron del 57,9 % y 85,9 % respectivamente a las 24 horas después del inicio de la terapia ECMO (precisión: 75 %, exactitud: 74,1 %, puntuación F1: 65,3 %). En un análisis de subgrupos, los consultores mostraron la mayor concordancia entre la mortalidad hospitalaria estimada y real, mientras que los residentes mostraron la menor concordancia (ver tabla a continuación). En los días 4 a 7, las predicciones generales tenían menor sensibilidad, exactitud, precisión y puntuación F1 en comparación con las estimaciones del día 1 después del inicio de la ECMO; sin embargo, la especificidad aumentó ligeramente (sens: 35 % especificación: 91,5 % acc: 71,1 % puntuación F1: 46,7% precisión: 70%). Los valores más altos de sensibilidad, precisión y puntuación F1 se alcanzaron en el subgrupo de personal de enfermería (consulte la tabla a continuación). En particular, los años de experiencia en cuidados críticos fueron mayores en los consultores y el personal de enfermería en comparación con los residentes (consultores: 10,8 ± 6,7 años versus residentes: 1,4 ± 1,5 años versus personal de enfermería: 15,8 ± 10,4 años).

Con base en los resultados de nuestros datos piloto, planteamos la hipótesis de que:

1. Las estimaciones subjetivas del pronóstico realizadas por los proveedores de atención médica subestiman (baja sensibilidad) la mortalidad real. Esperamos que esto también represente una reducción de la funcionalidad y la calidad de vida.
2. Las estimaciones variarán significativamente entre diferentes grupos de profesionales de la salud y niveles de experiencia en cuidados críticos, así como entre diferentes momentos de evaluación. Específicamente, esperamos que la precisión de la predicción mejore con más años de experiencia en cuidados intensivos y que las predicciones de mortalidad sean más precisas inmediatamente después del inicio de la ECMO en comparación con momentos de estudio posteriores. Esto podría verse influido por el hecho de que un número sustancial de pacientes con mal pronóstico morirán dentro de los primeros cuatro días de tratamiento con ECMO. Por tanto, la estimación del resultado en los pacientes restantes es más difícil.
3. La concordancia entre los resultados estimados y observados diferirá significativamente entre centros con diferentes niveles de experiencia (centros de alto volumen versus centros de bajo volumen). Esperar una mayor precisión de las estimaciones de resultados en centros de gran volumen con mayor experiencia en comparación con centros de bajo volumen.
4. Además, esperamos que los altos niveles de angustia moral influyan en el juicio profesional, lo que lleva a un pronóstico estimado negativo y a una baja precisión de las estimaciones.

Por lo tanto, nuestro objetivo es realizar el estudio ESTRELLA como un gran estudio de cohorte prospectivo multicéntrico a nivel nacional para analizar la usabilidad de las estimaciones clínicas para la predicción de resultados en pacientes con ECMO e identificar factores adecuados para la predicción de una mala salud funcional en estos pacientes.